뇌신경 ( cranial nerve ) 은 머리와 목의 수의근과 불수의근, 일반감각과 특수감각들에 연결되는 운동과 감각신경을 말하며, 제 1 뇌신경부터 제 12 뇌신경까지 있다. 제 1, 2 뇌신경은 말초신경 이 아닌 중추신경의 일부로 뇌의 섬유로 ( fiber tract ) 이다. 제 3, 4 뇌신경은 중뇌에서, 제 5, 6, 7, 8 뇌신경은 교뇌에서, 제 9, 10, 11, 12 뇌신경은 연수에서 기시한다.
3.2.1 후각신경 ( 제 1 뇌신경 )
후각신경 ( olfactory nerve ) 은 냄새를 맡는 신경으로 담배, 커피 같은 냄새나는 물질을 이용하여 한쪽 콧구멍을 막고 한쪽 씩 냄새를 맡을 수 있는지 확인한다. 자극이 심한 물 질 ( 예, 암모니아 ) 은 후각신경 외에 삼차신경 ( trigeminal nerve ) 까지 자극할 수 있어 사용하지 않는다. 냄새를 못 맡는 것은 후각상실증 ( anosmia ) 이라고 한다. 양 쪽 후각상실증의 가장 흔한 원인은 비염이며 드물게는 체판 ( cribriform plate ) 의 외상에 의한다. 한쪽 후각상실증은 전두 엽 하부의 수막종 ( meningioma ) 에 의해서 드물게 발생하는데 이 경우 종양과 같은쪽에서는 후각상실증과 시신경위축, 반대쪽에서는 유두부종이 나타나며 이를 Foster - Kennedy 증후군이 라 한다. 측두엽의 후각피질영역에 종괴로 뇌전증이 발생하면 후각환각 ( olfactory hallucination ) 이 나타나며 이를 갈고리이랑발작 ( uncinate fit ) 이라 한다.
3.2.2 시신경 ( 제 2 뇌신경 )
망막신경절세 포 ( retinal ganglion cell ) 의 축삭 ( axon ) 인 시신경 ( optic nerve ) 은 안구 외부로 나와 시신경교차 ( optic chiasm ), 시각로 ( optic tract ), 외측무릎체 ( lateral geniculate body ), 시각부챗살 ( optic radiation ) 을 거쳐 후두엽의 시각피 질로 간다. 양쪽 망막의 코쪽 절반의 신경섬유는 시신경교차에서 교차하여 반대쪽 시각로를 형성하고, 귀쪽 절반에서 유래 한 신경섬유는 교차하지 않고 같은쪽 시각로로 이어진다. 빛반사를 담당하는 일부 신경섬유는 외측무릎체에서 시 냅스하지 않고 중뇌의 덮개앞핵 ( pretectal nucleus ) 으로 간다.
시신경에 대한 검사는 시력검사, 시야검사 ( visual field test ), 안저검사, 빛반사와 동공의 크기와 모양에 대한 관찰로 이루어진다. 정상동공의 크기는 직경이 3 ~ 4 mm 이고, 좌우가 같아야 한다. 모양은 보통 원형이다.
3.2.2.1 시력검사
협조가 가능한 환자의 경우 시력은 좌우 눈을 교대로, 맨눈 및 안경착용상태에서 단거리시력 ( 30 cm ) 과 장거리시력 ( 6 m ) 을 모두 측정한다. 시력이 심하게 손상 받은 환자의 경우, 검사자 가 자신의 손가락을 이용하여 " 손가락이 및 개죠?"라는 질문을 하였을 때 정확한 손가락의 개수를 표현할 수 있는 거리가 어느 정도인지를 표기하고, 이것도 불가능한 경우 손가락의 움직임 혹은 불빛을 감지하는지로 평가한다.
3.2.2.2 시야검사
시야검사 중 대면검사 ( confrontation test ) 는 환자와 60 ~ 90 cm 거리를 두고 같은 눈높이에서 마주보며 환자에게 검사자의 코를 쳐다보게 한 후 검사자가 상하좌우에서 손가락 을 움직이면서 시야이상의 유무를 평가한다. 좀 더 자세히 검사하기 위해서 검사 자는 왼쪽 눈 을 환자 는 오른쪽 눈 을 가리고 환자 에게 검사자 의 오른쪽 동공 을 주시 하게 한 후 작은 물체 를 이용 하여 시야 의 주변부 에 원 을 그리며 움직이면서 환자 에게 물체 가 보이는지 를 물어 본다 . 이때 정상인 검사자 의 시야 와 환 자의 시야 를 비교 하면서 시야 결손 을 평가 한다 . 한쪽 후두엽 에 병터 가 발생 하면 주변 시각 ( peripheral vi- sion ) 은 반대쪽 동측 반맹 ( homonymous hemianopsia ) 이 나타 나나 중심 시각 은 보존 되는데 , 이를 황반 보존 ( macular sparing ) 이라 한다 . 이는 중심 시각 ( central vision ) 을 담당 하는 황반부 위에서 투사 되는 피질 부위 가 주변 시야 를 담당 하는 것에 비해 넓게 분포 하고 , 후두엽 에서 중심 시야 를 담당 하는 후두 극 ( oc- cipital pole ) 은 후대 뇌동맥 ( PCA ) 과 중대 뇌동맥 ( MCA ) 으로 부터 이중으로 혈액공급을 받으므로 한 혈관이 폐색되어도 혈액 공급이 유지될 수 있기 때문이다. 그러나 중심시각을 포함한 동 측반맹의 경우를 황반분할 ( macular splitting ) 이라 하고 이는 후두극에 도달하기 전의 시각부챗살 혹은 시각로의 병터에서 관찰된다.
3.2.2.3 안저검사
안저검사 ( ocular fundus examination ) 는 검안경 ( ophthal - moscope ) 을 이용한다. 환자에게 먼 곳을 주시하게 하고, 환자 와 검사자의 신체접촉을 피하기 위해, 환자의 오른쪽 눈을 검사 하고자 할 때 검사자는 오른쪽 손에 검안경을 들고 오른쪽 눈으 로 검사한다. 시신경유두 ( optic disc ), 망막, 혈관, 황반의 순서로 평가 한다 . 시신경 유두 의 중심 은 흐린 색 을 보이고 속이 움푹 들어가 있어야 하며 , 망막 은 분홍빛 을 띠고 있어야 하고 출혈 이 나 삼출물 ( effusion ) 이 없는 것이 정상 이다 . 동맥 과 정맥 이 교 차 하는 부위 를 주위 깊게 관찰 하여야 하며 동맥 에 의해 정맥 이 눌린 흔적 이 없어야 한다 . 마지막 으로 황반 을 검사 할 때는 환자 에게 검안경 의 불빛 을 똑바로 주시 하도록 해야 하는데 황반 은 주위 망막 보다 다소 어두운 부위 로 보인다.
3.2.2.4 시각 반사
3.2.2.4.1 빛 반사
빛 반사 ( light reflex ) 를 유발 하기 위해서는 약간 어두운 곳 에서 먼 곳 을 주시 하게 한 후 한쪽 눈 에 빛 을 비추어 양쪽 동공 의 수축 을 각각 관찰 한다 . 빛 을 받은 쪽 의 동공 이 수축 하는 것 을 직접 빛 반사 ( direct light reflex ) , 반대쪽 동공 이 수축 하는 것 을 간접 빛 반사 ( indirect or consensual light reflex ) 라고 한다 . 동공 빛 반사 의 구심 신경 ( afferent nerve ) 은 시신경 이고 중추 는 에 딩거 - 베스트 팔핵 ( Edinger - Westphal nucleus ) 이며 , 원 심신 경 ( efferent nerve ) 은 눈 돌림 신경 ( oculomotor nerve ) 이다 . 빛 자극 은 외측 무릎 체 ( lateral geniculate body ) 와 시냅스 하지 않 고 위 둔덕 ( superior colliculus ) 앞에 위치한 덮개 앞 해 ( pretec tal nucleus ) 으로 간다 . 덮개 앞핵 신경 세포 는 양쪽 에 딩거 베스 트 팔핵 으로 축삭 을 낸다 . 빛 반사 를 담당 하는 눈 돌림 신경 의 부교감신경섬유는 섬모체신경절 ( ciliary ganglion ) 에서 시냅스한 후 짧은섬모체신경 ( short ciliary nerve ) 이 되어 홍채의 동공괄 약근 ( sphincter pupillae ) 을 작용시켜 동공수축을 일으킨다.
3.2.2.4.2 조절반사
가까운 대상을 명확히 보기 위한 렌즈의 반사능력을 변화시 키는 과정을 조절 ( accommodation ) 이라 한다. 가까운 곳의 물 체를 볼 때 나타나는 렌즈의 굽이 ( curvature ) 증가, 동공수축, 눈모음 ( convergence ) 을 조절반사 또는 근접반사 ( near reflex ) 라 한다.
3.2.3 눈돌림신경, 도르래신경, 외전신경 ( 제 3, 4, 6 뇌 신경 )
눈운동은 6 개의 외안근 ( extraocular muscle ) 에 의해 이루 어지며, 이들은 눈돌림신경 ( oculomotor nerve ), 도르래신경 ( trochlear nerve ), 외전신경 ( abducens nerve ) 의 지배를 받고 있어 이를 같이 설명하도록 한다.
3.2.3.1 외안근의 기능과 눈운동
3.2.3.1.1 외안근의 신경지배
여섯 개의 외안근 중 상사근 ( superior oblique, SO ) 은 도 ) 르래신경이, 외직근 ( lateral rectus, LR ) 은 외전신경이 지배하 며 나머지 4 개의 근육, 즉 내직근 ( medial rectus, MR ), 상직 근 ( superior rectus, SR ), 하직근 ( inferior rectus, IR ), 하사근 ( inferior oblique, IO ) 은 눈돌림신경의 지배를 받는다. 여섯 개 의 외안근 중 so 와 SR 은 반대쪽 핵의 지배를 받는다.
3.2.3.1.2 눈운동의 종류와 축
눈운동에 관여하는 삼차원좌표계에서는, 전후로 진행하는 축을 X 축, 좌우로 진행하는 축을 Y 축, 상하로 진행하는 축을 Z 축이라고 표시한다. 선운동 ( linear movement ) 은 Z 축을 따 라 움직이는 상하운동 ( heave or bob ), X 축을 따른 전후운동 ( surge ), 그리고 Y 축을 따른 좌우운동 ( sway ) 로 표시한다. 각 운동 ( angular movement, 회전운동 ) 은 운동이 일어나는 평면 을 따라 명명하며 도리 ( yaw ) 란 X - Y 축으로 만들어지는 도리 면 내에서 일어나는 Z 축을 중심으로 한 각운동을 말한다. 피치 ( pitch ) 란 X - Z 축으로 만들어지는 피치면에서 일어나는 Y 축을 중심으로 한 각운동을 지칭하며, 롤 ( roll ) 이란 Y - Z 축으로 만들 어지는 롤면에서 일어나는 X 축을 중심으로 한 각운동을 말한다.
대부분의 눈운동은 회전운동이다. 눈운동은 한 눈의 운동 인 단안운동 ( duction, monocular movement ) 과 두 눈의 운 동인 동향운동 ( version ) 으로 나눌 수 있다. 단안운동 중 도리 ( yaw ) 면에서 눈이 코 쪽으로 회전하면 내전 ( adduc tion ), 귀 쪽으로 회전하면 외전 ( abduction ) 이라 하고, 피치 ( pitch ) 면에서 위를 향하면 올림 ( elevation ), 아래로 향하면 내 림 ( depression ), 롤 ( roll ) 면에서 눈의 위극 ( upper pole ) 이 귀 쪽으로 회전하면 외회선 ( extorsion ), 코 쪽으로 회전하면 내회 선 ( intorsion ) 이라 한다. 양안운동 ( binocular movement) 중 오른쪽으로 볼 때는 우측시 또는 우측주시 ( dextrover sion or right gaze ), 왼쪽으로 볼 때는 좌측시 또는 좌측주시 ( levoversion or left gaze ), 위를 쳐다볼 때는 상방시 또는 상 방주시 ( sursumversion or up gaze ), 아래를 볼 때는 하방시 또 는 하방주시 ( deorsumversion or down gaze ), 눈의 위극이 오 른쪽으로 움직이면 양안우회선 ( dextrocycloversion ), 위극이 왼쪽으로 움직이면 양안좌회 선 ( levocycloversion ) 이라고 한 다. 두 눈 움직임의 크기와 방향이 모두 같은 경우를 동향운동 ( conjugate movement ) 이라고 하며, 두 눈의 움직이는 방향 또 는 크기가 다른 경우를 이향운동 ( disconjugate movement ) 이 라고 한다. 이 중 두 눈의 움직이는 방향이 반대인 이향눈운동 ( vergence ) 에는 두 눈이 멀어지는 눈벌림 ( divergence ), 가까워 지는 눈모음 ( convergence ) 이 있다. 양안운동을 의미하는 동향 운동 ( version ) 은 종종 크기와 방향이 모두 같은 경우를 의미하 는 동향운동 ( conjugate ) 과 혼용되므로 주의해야 한다.정상적인 양안운동이 일어나기 위해서는 한쪽 눈의 작용근 ( agonist ) 과 다른쪽 눈의 대항근 ( antagonist ) 이 동시에 움직여 야 하며, 이렇게 서로 협력하는 근육을 동향근 ( yoke muscle ) 이라 한다. 한쪽 외직근의 동향근은 반대쪽 내직근이며 나머지 네 개의 외안근의 동향근은 상 / 하, 왼쪽 / 오른쪽, 직근 / 사근을 서로 바꾸면 된다. 예를 들어 오른쪽 상방을 주시할 때 작용하 는 오른쪽 상직근의 동향근은 왼쪽 하사근이다. 두 눈의 동향근은 동시에 같은 강도의 신경흥분을 받게 되는데 이 를 Herring 법칙이라 한다. 이는 복시검사인 교대가림검사 ( al ternate cover test ) 시 마비된 눈을 가렸을 때 관찰되는 일차편 위 ( primary deviation ) 보다 정상 쪽 눈을 가렸을 때 이차편위 ( secondary deviation ) 가 크게 되는 원리이다. 한쪽 외안근이 자극되면 같은쪽 눈의 대항근은 동시에 억제되어야 하며 이를 Sherrington 법칙이라고 한다.
3.2.3.1.3 외안근의 기능
수직운동에 관여하는 외안근 중 직근의 일차기능은 올림 / 내림이고, 사근의 일차기능은 내회선 / 외회선이다. 내회선 / 외회 선은 직근의, 올림 / 내림은 사근의 이차기능이다. 내전은 직근 의, 외전은 사근의 삼차기능이다 ( 외안근의 작용은 11 장 안구운 동편 참조 ).
3.2.3.2 복시의 진찰
어떤 원인에 의해서든 두 눈의 망막대응점 ( corresponding retinal point ) 이 일치하지 않으면 복시가 발생한다. 복시를 호 소할 때 병력청취, 신경학적진찰 [ 눈운동범위, 사시 ( tropia ), 사 위 ( phoria ), 머리위치 ( head position ) 등 ], 주관적 [ 적색유리 검사 ( red glass test ), Maddox 막대검사, Hess 선별검사, Lan caster 적록검사 ( Lancaster red - green test ) 등 ], 객관적 [ 가림검 사 ( cover test ), 가림안가림검사 ( cover - uncover test ), 교대가 림검사 ( alternate cover test ) 등 ] 복시검사가 모두 필요하다.
3.2.3.2.1 병력청취
복시가 단안복시 ( monocular diplopia ) 인지 양안복시 ( bin ocular diplopia ) 인지를 가장 먼저 문진해야 한다. 복시가 지속 되는 단안복시는 주로 안과질환, 일부 대뇌병터 혹은 심리적 이 상으로 발생한다. 한쪽 눈으로 주시할 때 복시가 소실되면 양 안복시라 하며 주로 외안근마비에 의해 발생한다. 단안복시가 있는 환자들은 대부분 상이 찌그러져 보이거나 혹은 깨진 거울 에 비친 영상 같다고 호소한다. 가장 대표적인 질환은 각막흉 터, 원추각막 ( keratoconus ), 백내장, 다동공증 ( polycoria ), 수정체의 부분탈구, 유리체의 혼탁 및 황반병이다. 바늘구명검사 ( pinhole test ) 를 하여 시력이 선명해진다면 눈 문제에 의한 단 안복시임을 확인할 수 있다. 양안복시인 경우 다음과 같은 병력 청취와 신경학적진찰을 진행한다. 양안복시의 경우 ( 1 ) 주시방향에 따라 복시의 정도에 차이 가 있는지, ( 2 ) 수평, 수직, 회선, 혹은 혼합형 중 어느 것인지, ( 3 ) 가까운 곳과 먼 곳을 볼 때 차이가 있는지, ( 4 ) 머리 위치에 따라 변하는지를 알아야 한다. 불일치복시 ( Incomitant diplo pia ) 는 근육성 혹은 신경성 외안근마비에 의해 발생한다. 일치 복시 ( comitant diplopia ) 는 대개 선천적이며, 후천적으로는 대 개 이전에 존재하던 사시가 만성화될 때 발생한다. 불일치복시 는 주시방향에 따라 복시의 차이가 있는데, 이를 통하여 복시를 초래한 근육이 무엇인지 알아낼 수 있다. 눈돌림신경의 지배를 받는 근육은 네 개여서 일관성 있는 소견은 관찰되지 않으나, 단 한 개의 외안근을 지배하는 외전신경과 도르래신경에 의한 복시는 주시방향에 대한 차이에 대한 문진만으로도 진단이 가 능하다. 수평복시는 외직근 혹은 내직근의 이상으로 외전신경, 눈돌림신경의 마비를 의미한다. 이에 비해 수직 및 회선복시는 눈돌림신경 혹은 도르래신경의 마비를 의미한다. 먼 곳을 주시 하기 위해 눈은 정상적으로 눈벌림해야 하며 이때 양쪽 외직근 이 작용한다. 수평복시가 면 곳을 주시할 때 심해지면 이는 외 직근의 장애에 의한 것이고, 반대로 가까운 곳을 주시할 때 심 해지면 이는 내직근의 장애에 의한 것이다. 복시를 호소하는 환자들은 마비된 근육을 조금이라도 적 게 움직이게 하기 위하여 머리 위치를 변형시켜서 보상하려는 경향을 보인다. 즉, 오른쪽 외직근의 마비에 의한 내사시 ( eso - tropia ) 가 있는 경우에는 오른쪽 주시 시 머리를 오른쪽으로 돌리려고 하는 체위를 취한다. 상 / 하직근 마비가 있는 경우에 는 턱을 위로 올리거나 아래로 당기려는 경향이 있으며, 눈 회 전이 주된 기능인 상 / 하사근 장애가 있는 경우에는 복시를 보 상하기 위한 롤 ( roll ) 면상의 머리기울임을 하게 된다. 즉, 오른 쪽 상사근마비가 있는 경우 왼쪽으로 머리기울임을 하려고 하 는데, 이런 체위를 취하게 되면 정상반사인 안구역회전 ( ocular counter - rolling ) 에 의하여 오른쪽 눈의 외회선, 왼쪽 눈의 내 회선이 일어난다. 따라서 오른쪽 상사근의 작용인 내회선은 필 요가 없게 되어 복시가 완화될 수 있다. 만일 머리기울임 없이 턱만 하방으로 향하고 있고 이전에 외상의 병력이 뚜렷이 있다 면 양쪽 상사근 장애가 있을 가능성도 염두에 두어야 한다.
3.2.3.2.2 복시의 신경학적진찰
복시의 진찰은 ( 1 ) 주시 ( fixation ) 와 주시고정 ( gaze hold -ing ), ( 2 ) 단안 / 양안운동범위 ( range of monocular or binocu lar movement ), ( 3 ) 눈정렬 ( ocular alignment ), ( 4 ) 신속보기 ( saccade ), 시선이동안진 ( optokinetic nystagmus ), 전정안구 반사 ( vestibulo - ocular reflex, VOR ) 같은 동향운동을 검사하 여야 한다 ( 11 장 안구운동편 참조 ).
■ 각막빛반사
면 곳을 바라보게 한 뒤 각막가장자리 ( corneal limbus )와 눈꺼풀가장자리 ( eyelid margin )를 관찰하여 맨눈으로 비정렬을 먼저 살펴보고, 각막빛반사검사 ( corneal reflection test )를 한다. 조명을 어둡게 하고 33 cm의 거리에서 빛을 주면 정상 인은 안구의 기하전후축 ( geometric anteroposterior axis ) 이 시축 ( visual axis ) 보다 약간 바깥쪽에 있기 때문에 각막에 맺 힌 반사가 중심에서 약간 안쪽에 맺히게 된다 ( positive angle kappa ). 외사시에는 이보다 더 안쪽에서, 내사시에서는 이보다 더 바깥쪽에서 각막빛반사가 일어난다. 정상카파각으로부터 각 막빛반사가 1 mm 벗어나면 안구는 7 도 편위되어 있다고 볼 수 있다 ( Hirschberg 검사 ).
■ 눈의 운동범위 평가
한 손으로 환자의 머리를 부드럽게 눌러 고개를 움직이지 못하게 하고 50 cm 정도의 거리에 위치한 다른 손의 집게손가 락을 그림 3 - 11 와 같은 순서로 움직이면서 눈만 움직여서 따라 서 보라고 하여 운동범위를 관찰하고, 동시에 복시의 정도를 물 어본다. 이때 수평운동범위를 검사할 때는 손가락을 수직으로, 수직운동범위를 검사할 때는 손가락을 수평으로 하여야 환자가 복시의 정도를 쉽게 인식할 수 있다. 정상인은 눈을 좌, 우, 하 방으로는 10 mm 정도, 상방으로는 7 mm 정도 움직일 수 있 지만, 상방으로의 운동범위는 나이가 들면서 정상적으로 줄어 들게 된다. 눈의 운동범위는 한쪽 눈을 가린 상태, 양쪽 눈을 뜬 상태 모두를 측정하여야 한다. 만일 운동범위의 장애가 있다면 원인이 외안근의 기계적 원인인지, 아니면 핵상 ( supranuclear ) 혹은 말초성 ( peripheral ) 인지를 감별하여야 한다.
■ 강제눈돌림검사
강제눈돌림검사 ( forced duction test )는 기계적인 원인에 의한 외안근의 운동제한을 찾는 검사이다. 각막, 결막을 마취 시 키고, 운동제한이 있는 방향의 반대쪽 각막가장자리 근처를 집 게로 잡고 제한이 있는 방향으로 눈을 움직인다. 이때 눈운동이 일어나지 않으면 집게로 잡은 쪽의 외안근 자체 혹은 안와 내의 병터 등에 의한 기계적인 제한을 의심할 수 있다. 만일 기계적인 제한이 없고, 안구머리반사 ( oculocephalic reflex ), 전정안 구반사 ( VOR ), 온도안진검사 ( caloric test ), 벨현상 ( Bell's phe nomenon ) 이 정상이면 핵상병터 ( supranuclear lesion )를 생각하여야 한다.
3.2.3.2.3 복시검사
외안근마비에 의한 복시에서 허상은 ( 1 ) 진성 영상보다 언 제나 흐리며, ( 2 ) 언제나 주변부로, ( 3 ) 눈이 편위 된 반대쪽으 로, ( 4 ) 마비된 근육의 작용방향으로 투사된다. 마비된 눈은 시 축이 틀어져 있으므로, 물체는 마비된 눈의 오목 ( fovea )의 바깥부위에 맺히게 되어 흐리게 된다. 물체는 좌우, 위아래가 바 뀌어 망막에 맺히게 되므로 오목의 좌, 우, 상, 하에 맺힌 허상 은 각각 진성 영상의 우, 좌, 하, 상에 위치하게 된다. 외안근이 마비되면 정상근육의 작용은 제한받지 않게 되어 눈은 마비된 외안근의 반대 방향, 즉 정상 쪽으로 편위 된다. 마비된 외안근의 작용방향으로 볼 때, 정상눈은 마비된 눈보다 더 많이 이동하므로 복시의 정도는 커지게 된다. 양쪽 눈을 번갈아 감게 하면 동 향근 중 마비된 근육을 알아낼 수 있는데, 한쪽 눈을 감을 때 허 상이 없어지는 쪽 외안근이 마비된 것이다. 오른쪽 내사시의 경우 마비된 근육의 작용방향으로 볼 때 복시영상 사이의 거리가 더 멀어지는 것을 설명한 것이다. 오른쪽을 볼 때 복시가 가장 심해지면 왼쪽 내직근 혹은 오른쪽 외직근의 마 비를 시사하는데, 오른쪽 눈을 감을 때 흐릿한 허상이 없어지면 왼쪽 내직근이 아니라 오른쪽 외직근의 마비에 의한 복시임 을 알 수 있다. 이렇게 허상이 마비된 외안근쪽 ( 여기선 오른쪽 )으로 생기는 복시를 비교차복시 ( uncrossed diplopia ), 외사시처럼 마비된 외안근의 반대 방향으로 생기는 복시를 교차복시 ( crossed diplopia )라 한다.
■ 주관적 복시검사 환자가 협조적이면 주관적검사 ( subjective test )를 할 수 있으며, 여기에는 적색유리검사, Maddox 막대검사, Hess 선별검 사, Lancaster 적목검사가 있다.
-적색유리검사: 사시 환자의 오른쪽 눈에 적색필터를 대고 두 눈으로 불빛을 보게 한다. 정상, 즉 정상눈위치 ( orthophoria )의 경우 하얀 불빛과 빨간 불빛이 하나로 합쳐져서 한 점으로 관찰되지만 사시가 있으면 떨어져 있는 하얀 불빛과 빨간 불빛의 두 개를 보게 된다. 이때 빨간 불빛이 하얀 불빛의 어느 방 향에 위치하는지를 물어본다. 만일 빨간 불빛이 오른쪽에 있으면 비교차복시인 내사시를, 왼쪽에 있으면 교차복시인 외사시를 시사한다. 수직복시도 이와 같은 원리가 적용되어 빨간빛이 위에 있다면, 오른쪽 눈의 하사시 ( hypotropia ) 혹 은 왼쪽 눈의 상사시 ( hypertropia )를 시사하며, 아래에 있으면 오른쪽 눈의 상사시 혹은 왼쪽 눈의 하사시를 시사한다. 마비된 외안근의 작용방향에서 두 불빛 사이의 거리가 가장 멀게 보이므로 마비된 외안근을 찾을 수 있다. 앞서 언급한 대로 동향근 중 주변부에 위치한 불빛을 보는 눈 쪽에 마비가 있다. 예를 들 면 오른쪽으로 향하는 작용이 있는 두 개의 외안근 중 주변부에 위치한 빨간 불빛은 오른쪽 눈으로 보는 것이므로 오른쪽 외안 근마비가 있게 되고, 그러므로 오른쪽 외안근마비가 복시의 원 인임을 유추할 수 있다.
-Maddox 막대검사: Maddox 막대란 여러 개의 반원주 ( half - cylinder )를 평행으로 나열한 것으로 이를 통해 빛을 보면 유리봉 방향에 수직방향의 직선으로 보이게 된다. 복시를 분명히 하 도록 빨간 막대를 쓰는데, 수평사시를 검사하기 위해서는 수평으로, 수직사시를 검사하기 위해서는 수직으로 Maddox 막대를 오른쪽 눈앞에 놓는다. 사시와 사위는 감별할 수 없으므로 가림 검사로 현성 사시는 먼저 제외해야 한다. 사위의 종류와 마비된 외안근을 찾는 요령 은 적색 유리 검사와 같다.
-Maddox 이중 막대 검사: 회선 편위를 정량적으로 측정 가능 하 다. 회선 사시 가 의심 되는 눈에 빨간 Maddox 막대를 수직으로 반대쪽 눈 에는 하얀색 Maddox 막대를 수직으로 각각 착용한다. 이때 수 직위 가 없으면 4 ~ 6 프리즘 디옵터의 프리즘을 바닥을 아래 로 하여 한쪽 눈에 댄다. 광원을 주시하게 하고 두 선 이 평 행하지 않다면 빨간 혹은 하얀색 Maddox 막대를 움직여 평행 하 게 만든다.
■ 객관적 복시 검사
주관적 검사에 비해 환자가 협조하지 않아도 검사 가 가능 하므로 어린 이나 주의력 이 떨어진 환자에게 사용할 수 있는 유용 한 검사법이다. 여기 에는 가림 검사, 가림 안 가림 검사, 교대 가림 검사 가 있다. 이상 망막 대응점이나 중심 외주 시 ( eccentric fixa tion ) 같은 경우를 제외하고 는 한쪽 눈으로 어떤 물체를 주시 하 도록 하면 오목 ( fovea )을 이용하여 주시하게 된다는 원리를 이용한 검사법이다. 조절 상태를 일정하게 하기 위하여 ' E ' 같은 시 각 구분을 요 하는 표적을 이용하여야 한다.
-가림 검사: 근거리 ( 33 cm , 14 in )와 원거리 ( 6m , 20 ft )의 두지점에서, 한쪽 눈을 번갈아 가며 불투명한 가리개로 가릴 때 반대쪽 눈의 움직임을 관찰하는데, 한쪽 눈을 가리는 시간은 최 소 1.5초 이상이어야 한다. 사시를 찾는 검사이며, 사위는 찾지 못한다. 사위에서 어느 눈을 가려도 반대 눈의 움직임은 없지만 투명한 가리개 ( 환자는 볼 수 없지만 검사자는 볼 수 있음 )를 이 용하면, 가리개 밑의 눈이 사위의 방향으로 ( 예를 들면 외사위는 밖으로 ) 움직임이 일어나는 것을 관찰할 수 있다. 사시의 경우 주시된 눈을 가리면 편위 된 눈이 사시의 반대 방향으로 움직이고, 이때 가리개 밑에 있는 주시된 눈도 같은 방향으로 움직인 다. 편위된 눈을 가리면 주시된 눈의 움직임은 없다.
-가림안가림검사: 가리개를 가렸다 벗기면서 벗겨진 눈의 움 직임을 보는 검사법으로 사위 때 눈의 움직임이 나타나나, 사시 때에도 눈의 움직임이 있으므로 가림검사를 먼저 한다. 만일 가 림검사에서 움직임이 없었는데 이 검사에서 움직임이 있다면 사위가 있다고 결론지을 수 있다. 정상눈 위치인 경우 어느 눈을 가렸다 떼어도 눈의 움직임이 없지만 ( A, B ), 사위인 경우 가렸다 뗀 눈은 사위의 반대 방향으로 움직이게 되어 내사위는 밖으로 ( C ), 외사위는 안으로 ( D ), 상사위는 아래로 ( E ), 하사위는 위로 ( F ) 움직이게 된다. 이때 벗겨진 눈이 우세안 ( dominant eye )인 경우 반대쪽 눈도 같은 방향으로 움직였다가 다시 원위치로 돌아가기도 한다. 가령 오른쪽 내사위의 경우 오른쪽 눈을 가렸다 떼면 왼쪽 눈은 아무런 움직임도 없지만, 왼쪽 눈을 가렸다 메면 왼쪽 눈은 귀 쪽으로 움직이며 동시에 편위 된 눈인 오른쪽 눈도 사위의 방향인 안쪽으로, 즉 코 쪽으로 움직이게 된다.
-교대가림검사: 가리개를 좌우로 여러 번 번갈아 이동하면서 두 눈의 시각융합을 제거함으로써 사위를 관찰하는 방법이다. 이때 두 눈으로 보는 것을 방지하기 위해 가리개를 재빨리 옮겨 야 한다. 사시와 사위 모두 가리개가 떼어진 눈은 원래 편위의 반대 방향으로 움직인다. 어느 눈을 가리건 반대쪽 눈은 내사위 ( 시 ) 일 때는 밖으로, 외사위 ( 시 ) 일 때는 안으로, 상사위 ( 시 ) 일 때는 아래로, 하사위 ( 시 ) 일 때는 위로 움직인다. 정상쪽 눈으로 주시할 때 편위된 눈에서 관찰되는 일차편위 ( primary devia tion ) 는 편위된 눈으로 주시할 때 정상 눈에서 관찰되는 이차편위 ( secondary deviation ) 보다 언제나 작은데 Herring 법칙에 의해 이차편위는 항상 일차편위보다 클 수밖에 없다. 즉 마비 된 눈으로 물체를 주시하게 하면 마비근으로 작용하는 핵상 조 절의 흥분이 더 커야 하므로 이에 대한 동향근으로 가는 흥분도 커질 수밖에 없다.
-Bielschowsky 머리기울임검사: Bielschowsky 머리기울임검사 ( Bielschowsky's head tilting test ) 는 직근과 사근마비에 의 한 수직복시 환자에게서 마비된 외안근을 찾아내는 데 유용하 다. 정면을 주시할 때 ( 1 단계 ) 와 양쪽을 주시할 때 ( 2 단계 ), 그리 고 2 단계 중 편위가 심한 쪽에서 상하를 주시할 때 ( 3 단계 ), 그 리고 마지막으로 롤 ( roll ) 면에서 고개를 좌우측으로 기울였을 때 ( 4 단계 ), 두 눈의 편위 정도를 측정하여 마비된 외안근을 찾 아내는 방법이다. 왼쪽 도르래신경마비를 예로 설명하면 다음 과 같다. ( 1 ) 1 단계에서는 환자가 정면을 주시한 상태에서 가림 검사를 하여 어느 쪽 눈이 위에 있는지 확인한다. 왼쪽 눈의 상사시는 원쪽 눈을 아래로 당기는 의안근 ( 왼쪽 하직근과 상사 근 ) 또는 오른쪽 눈을 위로 올리는 외안근 ( 오른쪽 상직근과 하 사근 ) 의 마비를 의미한다. ( 2 ) 2 단계에서는 좌우주시에 따른 수 직방향 편위의 변화를 관찰한다. 오른쪽 주시에서 그 정도가 증 가하면, 오른쪽으로 작용하는 외안근의 약화를 의미하는 것이 므로 왼쪽 상사근과 오른쪽 상직근의 마비임을 알 수 있다. ( 3 ) 3 단계에서는 오른쪽 상방 및 하방을 볼 때 편위를 관찰한다. 오. 른쪽 아래를 볼 때 편위가 심해지므로 눈을 아래로 움직이는 상 시근이 약한 것을 진단할 수 있다. ( 4 ) 마지막 4 단계에서 환자 의 머리를 좌우 어깨로 기울여 본다. 정상적으로 머리를 원쪽으 로 기울이면, 안구역회 전 ( ocular counter rolling, OCR ) 에 의 하여 눈에는 머리를 기울인 반대쪽으로 눈의 비틀림이 일어나 게 되는데, 왼쪽 상사근에 이상이 있을 때에는 원쪽으로 머리를 기울였을 태 수직편위가 증가한다. 머리를 원쪽으로 기울일 때 나타나는 안구역회전 ( 왼쪽 눈의 내회선 ) 을 일으키는 외안근 중 상사근이 약하기 때문에 작용근인 상직근이 과도하게 작용하여 눈이 더욱 위로 향하기 때문이다. 결론적으로 원쪽 도르레신경 마비는 정면주시에서 왼쪽 눈의 상사시가, 오른쪽 하방으로 볼 때와 원쪽으로 머리를 기울일 때 수직편위가 증가되는 양상으로 요약할 수 있다.
■거짓국소화징후
외전신경은 교뇌에 있는 외전신경핵에서 시작하여 교뇌의 피개 ( tegmentum )와 상안와틈새 ( superior orbital fissure )를 거쳐 안구로 들어간다. 이와 같이 두개강 ( cranial cavity )에서 가장 긴 경로를 이동하고 신경자체가 가늘어 두개내압이 상승하면 신경핵이나 신경다발 자체의 병터 없이도 신경다발이 늘 리거나 늘어나면서 이로 인한 신경마비가 일어날 수 있다. 이 와 같이 신경 혹은 신경핵 자체의 병터에 의한 것이 아니고 간 접적인 원인에 의해 국소징후가 나타나는 것을 거짓국소화징후 ( false localizing sign )라 하며, 대표적인 예가 두개내압상승에 의한 외전신경마비다.
3.2.4 삼차신경 ( 제 5 뇌신경 )
삼차신경의 감각기능은 얼굴의 통증과 온도를 감지하는 것으로 눈분직 ( ophthalmic branch, VI )는 이마, 상악분지 ( max illary branch, V 2 )는 빵, 하악분지 ( mandibular branch. V 3 )는 턱을 각각 담당하여, 분절분포 ( segmental distribution )를 이루고 있다. 이를 검사할 때는 좌우를 번갈아 자 극하면서 비교하여 검사한다. 한편, 얼굴의 감각을 담당하는 삼 차신경척수로 ( spinal trigeminal nerve tract )가 교뇌로 들어온 후 내려가다가 상부경부척수에서 반대쪽으로 건너가는 과정에서 입과 코 주위의 감각을 담당하는 신경섬유는 높은 부위에 서 반대쪽으로 교차하나 얼굴의 중심부에서 먼 부위일수록 아래 부위에서 반대쪽으로 교차하므로 경부척수의 상부에 종양 혹은 척수공동중이 발생하는 경우 얼굴의 감각이상이 입, 코 주 위부터 나타나다가 점차 큰 중심원을 그리는 형태로 나타나는 특징을 보이게 된다. 이러한 특징적인 감각소실이 마치 양파를 벗길 때 하나씩 벗겨지는 형태를 보인다고 해서 ' 양파껍질형태 ( onion peel pattern )'라는 용어를 사용한다.
운동기능을 검사할 때는 어금니를 봐 깨물게 하거나 턱을 좌우로 움직여 보게 하여 저작근 ( masticatory muscle )의 기능을 평가한다. 삼차신경의 반사에는 턱반사 ( jaw reflex )와 각막반사 ( co neal reflex )가 있다. 턱반사를 유도하기 위해서는 피김자로 하여금 턱에 힘을 빼고 입을 반쯤 벌리게 한 후 김사자의 집게손가락을 턱의 중앙부에 가볍게 댄 후 그 위를 망치로 친다. 그리 고 저작근의 기능에 의해 입이 반사적으로 다물어지는 것을 확 인한다. 이 반사의 구심신경은 삼차신경의 감각신경이며 원심 신경은 삼차신경의 하악신경 ( mandibular nerve )이다. 반사중추는 교뇌다. 각막반사를 유도하기 위해서는 솜으로 피검자의 한쪽 각막을 건드리고 양쪽 눈들레근 ( orbicularis oculi ) 이 수 축하여 눈이 감기는 것을 확인한다. 이 반사의 구심신경은 삼차 신경의 눈분지이고, 원심신경은 얼굴신경 ( facial nerve )이다.
3.2.5 얼굴신경 ( 제 7 뇌신경 )
얼굴신경의 감각분지는 고실끈신경 ( chorda tympani )을 거 쳐 혀신경 ( lingual nerve ) 이 되어 혀의 앞 2 / 3의 미각을 담당한 다. 혀의 미각은 설탕, 소금을 이용하여 검사한다. 운동기능검 사를 할 때는 얼굴표 현근을 확인하며, 미소를 짓게 해 보거나, 이마의 주름을 짓게 하거나, 눈을 꼭 감게 하거나, 입을 움직이게 하는 것으로 운동기능을 확인한다. 얼굴신경의 반사기능검 사는 조명 ( 밝은 빛 ) 혹은 위협반사 ( threatening reflex ), 각막 반사,놀람반사 ( startling reflex ) 가 있다. 조명 혹은 위협반사는 갑자기 밝은 불을 보거나 예측하지 못한 물체가 나타나는 경우 눈꺼풀이 불수의적으로 감기게 되는 것으로 구심신경은 시신 경이고, 원심신경은 얼굴신경이다. 놀람반사는 갑자기 큰 소리, 박수 소리 같은 청각자극을 받게 되는 경우 얼굴을 찡그리게 되는 것으로 구심신경은 달팽이신경 ( cochlear nerve )이고 원심 신경은 얼굴신경이다. 얼굴신경의 해부학적 경로로 장애 부위에 따른 신경학적 결손을 이해할 수 있다.
3.2.6 전정달행이신경 ( 제 8 뇌신경 )
전정달행이신경 ( vestibulocochlear nerve ) 은 청각을 담당 하는 달팽이신경과 균형 ( balance ) 에 관련된 전정신경 ( vestibu lar nerve ) 으로 나눌 수 있다.
3.2.6.1 청력검사
청력검사를 할 때는 간단히 엄지와 집게손가락을 비비거나, 시계 초침 소리를 이용하기도 한다. 소리금쇠 ( tuning fork ) 를 이용하여 공기전도 ( air conduction ) 와 뼈전도 ( bone conduc tion ) 를 평가하여 청력소실의 형태를 감별할 수 있다. Weber 검사는 소리금쇠를 가볍게 올린 후 피검자 머리 중앙부에 올려놓 고 어느 귀에서 소리가 크게 들리는지를 물어보는 방법이다. 이 검사는 뼈전도에 대한 검사로서 한쪽에 전도난청 ( conductive deafness ) 이 있는 경우는 병터쪽으로 편측화되고 한쪽에 감각 신경난청 ( sensorineural deafness ) 이 있으면 정상쪽으로 편위 되어 들리게 된다. 편측화가 있으면 이를 양성반응이라고 한다. Rinne 검사는 공기전도와 뼈전도를 비교하는 방법이다. 소 리굽쇠를 울린 후 피검자의 오른쪽 유돌기 ( mastoid process ) 에 접촉시켜 놓으면 소리가 오른쪽에서 들리게 된다. 피검자가 소 리가 안 들린다고 하면 즉시 소리굽쇠를 외이도 입구에 옮긴다. 정상인에게는 공기전도가 뼈전도보다 오래 지속되므로 소리가 안 들린다고 하는 시점에서 즉시 소리금쇠를 외이도 입구에 옮 기면 소리가 계속 들리게 된다. 이를 ' Rinne 양성'이라고 한다. 그러나 전도난청인 경우 공기전도시간이 뼈전도시간보다 짧아 지게 되어 ' Rinne 음성'이 된다.
3.2.6.2 전정기능검사
전정신경은 신체의 평형을 유지하는데, 소뇌를 포함한 운 동계, 감각계, 그리고 눈운동계와 긴밀하게 연결되어 있다. 전 정안구반사의 검사방법에는 인형눈현상 ( doll's eye phenom enon ) 과 온도안진검사가 있다.
인형눈현상은 바로누운 ( supine ) 자세에서 피검자의 머리를 빠르게 한쪽으로 회전시킨 후 눈운동을 관찰하는 것이다. 정상 반응은 머리회전의 반대방향으로 눈이 편위되는 것으로, 이 반 사의 구심신경은 전정신경이고, 원심신경은 눈운동에 관여하는 신경이다. 이 반사의 중추는 각 신경의 신경핵이 존재하는 뇌줄기가 된다. 혼수 환자에서 어리회전운동에 대해 눈의 움직임이 고정화어 있으면 뇌졸기의 기질적 이상을 시사한다. 혼수 환자 에게서 이 반응이 정상적이면 혼수의 원선이 대사질환일 가능 성이 높고, 뇌줄기의 기질적 이상이 없음을 서사한다. 이 반사 는 시고정 ( viewal fixation ) 에 의해 역압되므로 ( viewal suppres sion of VOR ), 쟁신이 앵표한 정상인을 대상으로 정확히 평가 하기 위해서는 Frenzel 안경을 씌워 시고쟁을 배제한 후 김사학 여야 한다. 온도안전검사한 와이도를 냉수 혹은 온수로 자극하여 내림 프액의 대류현상을 유발하여 전쟁선경을 자극하는 검사다. 인형 눈현상과 원리 및 경로는 동일하나 자극조건이 좀 더 세분화되 있다는 것과 객관적인 평가를 할 수 있다는 장점이 있다. 수평한 고리뼈관 ( horizontal semicircular canal ) 자극을 용이하게 하 기 위해 바로누운자세에서 머리를 30 도 금히고, 외이도를 냉수 ( 30 ℃) 와 온수 ( 44 ℃) 로 자극하여 안진을 관찰한다. 정상적인 반응은 냉수로 자극할 때 자극 반대쪽을 향하는 안진이, 온수로 자극할 때는 자극과 같은쪽을 향하는 안진이 관찰된다. 수직전 정안구반사 ( vertical VOR ) 를 보기 위해서는 양쪽 외이도를 온 수 또는 냉수로 동시에 자극을 하면 되는데, 냉수로 자극하면 위 로 향하는 안진이 나타나고 온수로 자극하면 아래로 향하는 안 진이 나타난다. 혼수 환자에게서 온도안진검사에 어떤 반응도 나타나지 않는 경우 뇌줄기병터가 있다는 것을 의미한다.
3.2.7 혀인두신경과 미주신경 ( 제 9, 10 뇌신경 )
혀인두신경 ( glossopharyngeal nerve ) 과 미주신경 ( vagus nerve ) 의 기능을 동시에 보는 검사로 구역반사 ( gag reflex ) 가 있다. 이 검사에서는 입인두 ( oropharynx ) 의 후방을 설압자로 자극하여 구역을 유발한다. 구심신경은 혀인두신경이고 반사 의 중추는 뇌줄기, 원심신경은 미주신경이다. 미주신경의 병터 는 입천장 ( palate ), 인두 ( pharynx ) 및 후두 ( larynx ) 마비를 초 래한다. 한쪽 인두마비가 있으면 " 아"하고 소리를 낼 때 병터쪽 인두뒷벽과 목젖이 정상쪽으로 딸려 가는 현상을 볼 수 있다 ( 그 림 3 - 24 ). 병터가 양쪽에 있으면 삼킴곤란 ( dysphagia ) 과 침이 입에 고이는 현상이 심하다. 한쪽 후두마비 ( laryngeal paraly sis ) 시 초기에 약간의 발성장애와 쉰소리 ( hoarseness ) 를 보이 며 기침이 약해진다 ( loss of explosiveness, bovine cough ). 양 쪽 병터는 질식 ( asphyxia ) 을 초래하며, 양쪽 내전근 ( adductor muscle ) 모두 침범하면 발성불능 ( aphonia ) 을 보인다. 후두마 비는 후두경으로 확인할 수 있다.
3.2.8 부신경 ( 제 11 뇌신경 )
이 뇌신경은 두개 외부 척수에서 출발하여 두개강으로 올 라갔다가 다시 부신경줄기 ( accessory nerve trunk ) 가 되어 경 정맥구멍 ( jugular foramen ) 을 통하여 나와 흉쇄유돌근 ( ster nocleidomastoid muscle ) 과 등세모근 ( trapezius ) 에 신경분포 ( innervation ) 한다. 흉쇄유돌근은 목과 얼굴을 반대로 향하게 하는 작용을 하고, 등세모근은 어깨를 위로 올리는 기능이 있 다. 흉쇄유돌근검사는 환자의 뺨에 손바닥을 대고 밀면서 환자 에게 고개를 검사자의 손바닥쪽으로 돌려 보게 할 때 유지하는 힘의 정도로 평가한다. 이때 반대쪽 흉쇄유돌근의 근육의 움직 임을 같이 확인한다. 등세모근검사를 할 때는 양쪽 어깨를 올 려 보게 하여 어느 한쪽이 잘 올라가지 않는지 확인한다.
3.2.9 혀밑신경 ( 제 12 뇌신경 )
혀밑신경 ( hypoglossal nerve ) 은 일반몸운동 ( general so matic motor ) 성분으로만 구성된 순수몸뇌신경 ( pure somatic cranial nerve ) 으로서 혀의 모든 내재근 ( intrinsic muscle ) 과 입천장허근 ( palatoglossus muscle ) 을 제외한 외재근 ( extrinsic muscle ) 을 지배한다. 혀밑신경을 검사할 때는 피검자로 하여금 혀를 내밀고 좌우로 움직이게 하여 혀의 운동을 확인한다. 상위 운동신경세포에 병터가 있으면 혀에 근섬유다발수축 ( fascicu lation ) 혹은 위축이 관찰되지 않으며 혀는 병터의 반대 방향으 로 편위된다. 하위운동신경세포의 병터는 혀의 위축을 동반하 고 병터와 동일한 방향으로 편위된다.