주여닝

류마티스열(rheumatic fever, RF)은 심장, 관절, 피부, 뇌 등에 영향을 미칠 수 있는 염증성 질환이다. 연쇄상구균의 인후 감염 이후 2 ~ 4주 뒤에 보통 발병한다. 발열, 다발성 관절통, 무도병(비자발적인 근육의 움직임), 간혹 가렵지 않은 특징적인  발진 인 모서리발진 등이 증상과 징후로서 나타난다. 전체 류마티스열의 절반 정도에서 심장이 영향을 받는다. 심장판막의 손상, 즉 류마티스성 심장병(rheumatic heart disease)은 보통 여러 번의 공격 이후에 발생하지만 단 한 번의 공격만으로 발생하기도 한다. 손상을 입은 판막으로 인해 심부전, 심방세동, 판막의 감염 등의 합병증이 생길 수 있다.

류마티스열은 화농성연쇄상구균(Streptococcus pyogenes)이 인후에 감염된 후에 발병할 수 있다. 인후의 감염이 치료되지 않은 채 방치된다면 그중 3%가량의 환자에서 류마티스열이 발병한다. 류마티스열이 발병하는 기전은 숙주 조직에 대한 항체 생산이 관련되어 있다고 여겨진다. 세균에 감염되었을 때 유전적 소인으로 인해 류마티스열 발병 가능성이 더 높은 사람들도 있다. 유전적 소인 외의 다른 위험 인자로는 영양실조와 빈곤한 경제적 위치가 있다. 류마티스열의 진단은 증상 및 징후와 최근 연쇄상구균 감염력이 있는지를 종합하여 내린다.

연쇄상구균 인두염 환자를 페니실린과 같은 항생제로 치료하여 류마티스열 발생 위험을 낮출 수 있다. 항생제 오용을 피하기 위해 인후통 증상을 보이는 환자를 대상으로 감염 여부를 검사하기도 하지만 개발도상국에서는 이런 검사를 하기 어려울 수 있다. 위생 개선과 같은 다른 예방조치도 있다. 류마티스열과 류마티스성 심장병이 있는 환자의 경우 간혹 장기간 항생제 투여가 권장되기도 한다. 발병 이후에는 정상 상태로 서서히 돌아오기도 한다. 류마티스성 심장병이 일단 발생하고 나면 치료가 더욱 어려워진다. 판막치환술, 판막수선술 등의 수술적 조치가 필요한 경우도 있다. 수술이 필요하지 않다면 합병증은 평상시와 같이 치료한다.

매년 325,000명의 어린이가 류마티스열에 걸리며 현재 3,340만 명이 류마티스성 심장병을 앓고 있다. 류마티스열 발병은 5세에서 14세 사이의 어린이에서 더 흔하다. 또한 개발도상국에 살거나 선진국의 원주민인 경우에 더 흔히 발병한다. 1990년에는 374,000명이, 2015년에는 그보다 감소하여 319,400명이 류마티스열로 인해 사망하였다. 대부분의 사망자는 개발도상국에서 발생하였으며, 개발도상국에서 류마티스열 환자의 12.5%가량이 매년 사망하였다. 류마티스열을 최초로 기술한 것은 기원전 5세기 히포크라테스의 저술까지 거슬러 올라간다. '류마티스열'이라는 이름은 그 증상이 일부 류마티스 질환과 유사하다는 이유로 붙여졌다.

죽상경화증(atherosclerosis)은 콜레스테롤 등으로 구성된 죽종이 혈관의 내피에 쌓여 동맥 등이 좁아지는 전신 질환을 의미한다. 흔히 동맥경화라고 불리는 경우가 많다. 죽상경화증은 초기에 아무런 증상이 없다. 병이 진행되면서 동맥이 좁아지고, 관상동맥질환, 뇌졸중, 말초동맥질환, 콩팥병 등의 다양한 질병이 발생한다. 증상이 발생하더라도 대부분 중년 이후에 처음으로 나타나게 된다.

죽상경화증은 대부분 어린 나이부터 진행이 시작되며, 나이가 들면서 점점 더 악화된다. 65세 경이되면 정도의 차이는 있지만 거의 모든 사람들이 죽상경화증을 가지고 있다. 대부분의 선진국에서 죽상경화증은 장애 및 사망원인의 첫 번째 순서를 차지한다. 문헌 상 죽상경화증이 처음 기술된 것은 1575년이었지만, 5000년 전부터 죽상경화증을 앓던 사람이 있다는 역사적 증거가 있다.

죽상경화증의 정확한 원인은 아직 알려져 있지 않다. 콜레스테롤 농도 이상, 고혈압, 당뇨, 흡연, 비만, 가족력, 건강하지 않은 식습관 등이 위험인자로 밝혀져 있다. 혈관 벽에 쌓이는 죽종은 지방, 콜레스테롤, 칼슘, 기타 혈액 성분으로 구성된다. 동맥이 좁아지게 되면 산소가 포함된 혈액이 각 장기 및 조직에 제대로 전달되는데 어려움이 있게 된다. 죽상경화증의 진단은 신체검진, 심전도, 운동부하검사 등 다양한 검사를 통해 확진하게 된다.

건강한 식습관을 유지하고, 운동, 금연, 표준 체중의 유지를 통해 죽상경화증을 예방할 수 있다. 죽상경화증의 약물치료는 스타틴을 이용한 혈중 콜레스테롤 농도 낮추기, 항고혈압제를 이용한 혈압 조절, 아스피린 등 혈전을 예방할 수 있는 약물의 투여 등이 있다. 다양한 시술을 통해 죽상경화증을 치료할 수 있다. 예를 들어 경피적관상동맥중재술 (PCI), 관상동맥우회술 (CABG), 경동맥 내막절제술(carotid endarterectomy) 등의 시술이 대표적이다.

식이요법/생활가이드

죽상동맥경화의 위험 요인이 되는 질환(고지혈증, 고혈압, 당뇨병)을 적극적으로 관리해야 하며, 반드시 금연해야 한다.

1) 혈중 콜레스테롤을 낮추기 위해서 포화지방이나 콜레스테롤의 함량이 높은 음식을 제한하고, 불포화지방이 함유된 음식의 섭취를 늘린다. 과일, 채소 등의 점액성(수용성) 섬유질을 충분히 섭취하고, 탄수화물은 주로 복합탄수화물이 많은 곡류, 과일 및 채소를 통해 섭취해야 하며 고탄수화물 식사는 혈청 중성지방의 증가 및 고밀도지단백 콜레스테롤의 감소를 가져올 수 있으므로 주의해야 한다. 콩 단백은 포화지방산이 많은 음식의 대체 식품으로 유용하게 이용할 수 있다. 이러한 식이요법으로 저밀도지단백 콜레스테롤을 20~30% 감소시킬 수 있다.

2) 에스키모인은 엄청난 양의 지방을 섭취함에도 불구하고 심혈관 질환, 암, 당뇨 등의 발병률은 오히려 매우 낮다. 이들이 많이 섭취하는 등푸른 생선에는 오메가 3 지방산이 많이 함유되어 있다는 것을 발견했고, 이후 연구에서도 오메가3지방산이 풍부한 생선을 많이 섭취할수록 심혈관 질환의 발병률이 낮아졌음을 확인했다.

오가메 3 지방산은 혈중 중성지방과 LDL콜레스테롤을 감소시키고, 항염증 효과가 있어 동맥 경화를 방지하며, 항혈전 성질이 있고, 부정맥을 감소시키며, 혈관내피의 혈관확장기능을 증대시키는 등의 효과로 인해 심혈관 질환의 위험을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 1일에 1~2회의 꽁치, 참치뱃살, 고등어, 연어 등의 등푸른 생선을 섭취하고, 심근경색 병력이 있는 사람들은 1일 1g 이상의 오메가 3 지방산 섭취를 하는 것이 권장되고 있다.

부정맥(cardiac dysrhythmia, heart arrhythmia)은 심장 박동이 고르지 못하고 불규칙한 상태를 말한다. 심장은 성인 기준으로 1분에 60회 정도 규칙적으로 뛴다. 그러나 지나치게 빠르거나, 늦거나 혹은 맥박이 불규칙하게 뛰는 것을 부정맥이라고 한다. 심할 경우 심방의 맥박이 분당 350~600회까지 가는 경우도 있다. 이를 가리켜 '심방세동'이라고 한다.

대부분의 부정맥은 효과적인 치료가 가능하다. 치료에는 약물, 인공심박조율기 와 같은 절차, 수술을 포함할 수 있다.

1) 심실세동

심실세동(Ventricular fibrillation, V-fib 또는 VF)은 심장이 제대로 수축하지 못해 혈액을 전신으로 보내지 못하는 현상을 말한다. 제세동기, 자동 제세동기로 전기충격을 주는 제세동 요법으로 치료하여야 하며, 부가적으로 리도카인의 정맥 주사를 고려할 수 있다.

2) 심방세동

심방세동은 가장 흔하게 접할 수 있는 부정맥으로 심장이 불규칙하게 뛰는 것이다. 심장이 불규칙하게 뛰면 두근거림, 호흡 곤란 등으로 불편하기도 하지만, 심장 안에서 피가 굳는 혈전이 생길 위험이 있어 더욱 문제다. 심장에서 온몸으로 피가 전달되기 때문에, 심장 안에 혈전이 생기면 온몸으로 퍼져 나갈 수 있다. 온몸으로 간 혈전은 결국 혈관을 막게 되며, 머리에 있는 혈관이 막히면 뇌졸중이 되는 것이다.

심장은 우리가 생명을 유지할 수 있도록 하루 10만 번을 수축하여 온몸 곳곳에 혈액을 통해 산소와 영양분을 공급한다. 심장은 혈액을 내뿜는 펌프 같은 기관인데, 주된 펌프 역할을 하는 것을 심실이라고 하고, 보조펌프 역할을 하는 것을 심방이라고 한다.

심실과 심방이 좌우 각각 1개씩 있어 심장은 모두 4개의 방, 즉 좌심실, 좌심방, 우심실, 우심방으로 이루어져 있다. 심장에 있는 4개의 방은 전깃줄로 연결되어 있고, 심장을 뛰게 하는 전기 신호는 동방결절에서 시작된다. 동방결절은 심장 윗부분에 있고 이곳에서 만들어진 전기는 중간에 변전소 역할을 하는 방실결절로 전달된다. 이후 전깃줄을 통해 좌, 우심실로 전달되어 심장을 뛰게 한다.

심방이 불규칙하게 뛰는 것이 바로 심방세동인데, 전기 신호가 동방결절에서 시작되지 않고, 심방 여기저기서 불꽃놀이 하듯 튀는 것이다. 이러한 심방세동은 시간상으로 보면, 발작성과 지속성으로 나눌 수 있다. 심방세동과 정상맥박을 반복하는 것이 ‘발작성’이고, 심방세동만이 계속 지속하는 것이 ‘지속성’이다. 대개 처음에는 발작성으로 시작해서, 시간이 흐르면 지속성으로 진행되는 과정을 거친다. 지속성인 경우에는 언제든지 심전도만 찍어보면 심방세동을 확인할 수 있지만, 발작성인 경우에는 심방세동이 나타났을 때 심전도를 찍어야 확인할 수 있기 때문에 진단이 어려운 경우가 많다.

심방세동은 노화에 의한 퇴행성 변화와 관련이 많아 대부분 노년층에서 생기며, 나이가 많아질수록 발생률도 높아진다. 노화 이외에 가장 중요한 발생 원인은 갑상선 기능 항진증과 음주이다. 그 외에도 고혈압, 심부전증, 심장판막질환, 심근경색, 비만, 스트레스, 카페인 등이 원인이 될 수 있다. 맥박이 불규칙하기 때문에 가슴이 두근대거나, 가슴이 답답하고, 숨이 차기도 한다. 때로는 증상이 없는 경우도 있어 심방세동이 있는 것을 모르고 지내다가 갑자기 뇌졸중으로 인한 마비가 오기도 한다.

진단은 증상 발생 시 심전도로 진단할 수 있나 발작성 및 간헐적으로 발생하는 경우 24시간 생활심전도(홀터)가 필요한 경우도 있다. 원인을 찾기 위한 심초음파, 혈액검사 및 갑상선 검사 등도 필요하다.

가장 위중한 합병증으로는 뇌졸중을 비롯한 혈전증이다. 정상인보다 심방세동이 있으면 혈전이 생길 위험이 3~5배 높다. 심장에서 발생한 혈전이 온몸으로 이동해서 혈관이 막히게 되는 것을 색전증이라고 한다. 이 밖의 합병증으로는 심부전, 서맥으로 인한 실신 및 협심증의 악화 등이 있다.

치료는 크게 두 가지로 나눠서 생각해 볼 수 있다. 하나는 혈전을 예방하기 위한 약물치료고, 다른 하나는 심방세동 자체에 대한 치료이다.

혈전을 예방하기 위한 약물은 항응고제라고 부른다.

똑같은 심방세동이라도 혈전이 생길 위험도는 동반질환 여부에 따라 다르다. 즉, 승모판막 협착증, 비후성 심근증이 있거나 이미 뇌졸중을 앓았던 적이 있으면, 혈전이 생길 위험도가 높으므로 항응고제를 복용해야 한다. 또한, 65세 이상, 고혈압, 당뇨, 심부전, 혈관질환 등도 혈전이 생길 위험도를 높이므로 항응고제 복용을 고려한다. 최근에는 혈액검사가 필요 없는 새로운 항응고제들이 개발되어 많이 사용되고 있다.

심방세동 자체에 대한 치료법은 크게 두 가지로 나눠 생각해 볼 수 있다. 첫 번째는 심방세동을 정상 맥박으로 되돌리는 것이며, 두 번째는 심방세동은 그냥 놔두고 맥박 수만 빠르지 않게 조절하는 방법이다. 심방세동이 오래되지 않아서, 정상 맥박으로 되돌아올 가능성이 많으면, 적극적으로 치료를 시도하게 된다. 심방세동을 모두 정상 맥박으로 되돌릴 수만 있다면 좋겠지만, 상당수의 환자에서 이것이 쉽지 않기 때문에 맥박 수만 조절하는 경우가 많이 있다. 맥박 수를 조절하는 것은 약물로써 가능하다.

앞서 말씀드린 심방세동을 정상 맥박으로 되돌리는 방법은, 약물, 전극도자절제술, 수술 이렇게 세 가지가 있다. 우선 약물치료를 시도하게 되며, 지속성 심방세동인 경우에는 전기적 동율동 전환술이 필요할 수 있다. 수면 상태에서 외부에서 전기에너지를 순간적으로 가해서, 정상 맥박으로 되돌리는 방법인데, 심장이 정신을 차리도록 뺨을 때리는 것과 같아서, 일시적으로는 아주 효과적이지만, 되돌아온 정상 맥박을 유지하려면 약물치료가 필요하다. 약물로 오랫동안 정상 맥박으로 잘 유지가 될 확률은 대략 50% 정도이다. 약물로 조절되지 않으면 전극도자절제술을 고려하게 된다. 시술은 양쪽 사타구니 혈관을 통해 심장까지 긴 관을 넣은 후에, 비정상적인 맥박이 생기는 부위를 고주파로 없애는 것이다. 일반적으로 3~4시간 정도가 소요되며, 성공률은 환자 상태에 따라 다르지만, 70~80% 정도이다.

수술은 원래 인공심폐기를 사용해야 하는 부담이 있기 때문에 다른 심장질환이 있는 특별한 경우에만 시행하였는데, 최근에는 흉강경을 이용한 비교적 간단한 수술법이 도입되고 있다.

심근 경색(myocardial infarction, acute myocardial infarction, AMI, :MI) 또는 대중적으로 심장 마비(heart attack)는 허혈성심질환의 하나이다. 흔히 심장마비라고 하나, 이는 심근 경색만을 지칭하는 용어는 아니다.

심장 근육은 관상동맥이라 부르는 3가닥의 혈관을 통해서 산소와 영양분을 공급받으면서 일생 동안 혈액을 전신으로 펌프질 하는 중요한 기관이다. 따라서 관상동맥에 이상이 생기는 경우에는 심장 근육이 영향을 받을 수밖에 없다.

관상동맥의 구조를 살펴보면, 그 가장 안쪽 층을 내피세포가 둘러싸고 있는데 내피세포가 건강한 경우에는 혈전이 생기지 않는다. 그러나 고지혈증, 당뇨병, 고혈압, 흡연 등에 의해서 내피세포가 손상을 받게 되어 죽상경화증이 진행되고, 관상동맥 안을 흐르던 혈액 내의 혈소판이 활성화되면서 급성으로 혈전이 잘 생기게 된다. 이렇게 생긴 혈전이 혈관의 70% 이상을 막아서 심장 근육의 일부가 파괴(괴사)되는 경우가 심근경색증이고, 괴사 되지는 않지만 혈관 내 혈액의 흐름이 원활하지 않아 가슴에 통증이 생기는 것이 협심증이다.

이 같은 상황을 잘 유발시킬 수 있는 위험인자들은 다음과 같다.

1. 고령
2. 흡연
3. 음주
4. 고혈압 : 혈압 ≥ 140/90mmHg 이거나 항고혈압제를 복용하고 있는 경우
5. 당뇨병
6. 가족력 : 부모형제 중 남자 55세 이하, 여자 65세 이하의 연령에서 허혈성 심질환을 앓은 경우
7. 그 외 비만, 운동부족 등

환자는 대부분 갑자기 가슴이 아프다고 호소한다. 대개 '가슴을 쥐어짠다', '가슴이 싸한 느낌이 든다'라고 호소하며 주로 가슴의 정중앙 또는 약간 좌측이 아프다고 호소하는 경우가 대부분이다. 그러나 이러한 증상 없이도 '명치가 아프다' 또는 '턱끝이 아프다'라고 호소하는 경우도 있다. 또한 비전형적이기는 하지만 흉통 없이 구역, 구토 증상만 있는 경우도 있고, '소화가 안 된다', '속이 쓰리다'라고 호소하는 경우도 있다. 흉통은 호흡곤란과 같이 발생하는 경우가 많으며 왼쪽 어깨 또는 왼쪽 팔의 안쪽으로 통증이 퍼지는(방사) 경우도 있다. 흉통은 대개 30분 이상 지속되며 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여해도 증상이 호전되지 않는다. 때에 따라서는 흉통을 호소하기도 전에 갑작스러운 실신이나 심장마비로 응급실에 실려가는 경우도 있다. 이런 경우에는 광범위한 부위에 걸쳐서 급성으로 심근경색증이 일어나는 경우가 많다.

심근경색증은 다음과 같은 두 가지 상태로 구별할 수 있다.

1. ST절 상승 심근경색증 : 관동맥이 100% 막혀서 응급으로 혈관 재개통이 필요한 심근경색증
2. 비(非) ST절 상승 심근경색증 : 관동맥이 완전히 막히지 않은 심근경색증

심근경색증의 치료는 크게 막힌 혈관을 넓히는 관혈적 치료와 이후 약물치료로 나뉜다. ST절 상승 심근경색의 경우에는 가능한 한 빠른 시간 내에 막힌 혈관을 넓히는 시술 또는 약물이 요구된다. 비 ST절 상승 심근경색증의 경우에는 쇼크가 동반되는 경우와 같이 특수한 경우가 아니면 약물 치료 후 안정화된 상태에서 시술할 수도 있다.

최근에는 여러 대형 병원에서 응급 심혈관성형술, 스텐트삽입술, 혈전용해술을 시행하여 경과 및 예후가 많이 향상되었다. 심혈관성형술, 스텐트삽입술은 노동맥 또는 넙다리동맥을 통하여 심혈관 조영술을 시행하여 막힌 혈관을 찾아낸 후, 혈관 안으로 도관을 삽입하여 풍선으로 넓히고 스텐트라는 철망을 삽입하여 혈관을 수리하는 시술이다.심근경색증에 의한 합병증이 없다면 대부분 병원에서 1주일 이내에 퇴원할 수 있다. 그러나 시술 직후 흔히 재관류에 의해 심장 근육에 2단계 충격이 오기 때문에 시술이 성공적으로 수행되었다고 하더라도 경과를 낙관할 수는 없다. 심혈관 조영술 결과 심혈관성형술, 스텐트삽입술을 시행하기에 적합하지 않거나 다혈관 질환일 경우에는 관상동맥 우회로 수술을 시행할 수 있다.

심근경색증에 대한 약물 치료는 향후 협심증 또는 심근경색증이 재발하지 않도록, 심근경색증으로 인한 심실의 변화를 방지하도록 하는 데에 초점이 맞추어진다. 또한 스텐트를 삽입한 경우에는 스텐트에 혈전이 생겨서 혈관이 다시 막히는 상황을 예방하는 것도 중요한 약물 치료 목적 중의 하나이다. 왜냐하면 스텐트 혈전증의 치사율이 50%에 달할 정도로 상당히 높기 때문이다. 대부분의 환자들은 혈전 억제제인 아스피린과 플라빅스를 포함하여 심장 보호 효과가 부가적으로 있는 혈압약을 복용하게 되며, 고지혈증 약물 그리고 당뇨가 있는 경우에는 경구 혈당 강하제, 인슐린을 처방받게 된다. 또한 니트로글리세린 등의 혈관 확장제가 추가될 수도 있다.

아직까지는 심근경색증 치료 중에 죽은 심장 근육을 획기적으로 회생시키는 방법은 없다. 그러나 서울대학교병원을 비롯하여 유럽과 미국의 연구팀들이 줄기세포를 이용하여 심장 근육을 재생시키는 연구 결과를 지속적으로 발표하고 있고, 현재도 대규모의 환자를 대상으로 개선된 프로토콜로 임상시험에 환자를 등록하고 있어서 그 성과가 크게 주목되는 바이다. 특히 서울대학교병원 심혈관센터에서 시행하는 매직셀(MAGIC-CELL) 프로그램은 다른 나라에서 시행하는 골수를 직접 채취하는 방법이 아니라, 사이토카인을 이용해서 골수 줄기세포를 말초혈액으로 동원한 후 이를 말초혈액에서 쉽게 채취하는 방법으로서, 환자 부담을 줄인다는 장점이 있으면서 심기능 호전 효과가 뚜렷하여, 2004년도 Lancet, 2005년도 Canadian Medical Association Journal, 2006년도 Circulation, 2007년도 American Heart Journal, 2008년도 Heart와 같이 심혈관계의 세계 최고 권위지에 매직셀 프로그램의 장기 결과가 계속 발표되고 있다. 점점 그 추이가 늘고 있다.

협심증(狹心症, angina 또는 angina pectoris)은 심근에 혈액을 공급하는 관상동맥이 좁아져 갑작스럽게 흉부 통증 또는 압박감(chest pain or pressure)을 느끼는 상태이다.

• 안정형 협심증(stable angina) : 가장 흔한 종류의 협심증으로 운동, 활동의 증가로 발생된다. 흉통이 안정을 취하면 감소된다.
• 불안정형 협심증(unstable angina) : 갑작스러운 관상동맥 폐색 시에 발생하므로 흉통이 예고 없이 발생한다. 안정을 취해도 흉통이 감소되지 않으며 안정형 협심증에 비해 지속 시간이 길다.
• 이형성 협심증(variant angina) : 1~2개의 주 관상동맥 혈관의 경련이 원인으로 안정 시에도 흉통이 발생하며 심근의 산소요구도보다는 관상동맥의 경련과 관련되어 있다. 변이형 협심증이라고도 불린다.

좁아진 관상동맥으로 인해 심근에 산소공급이 원활하지 않아 심근이 국소적, 일시적인 허혈상태가 된다. 주로 죽상경화성 관상동맥질환을 가진 사람에게 발생한다.

환자는 대부분 급성 통증 또는 운동이나 활동 시에 발생하는 통증을 호소한다.

대개 '가슴이 쥐어짠다', '가슴이 싸한 느낌이 든다'고 호소하며, 주로 가슴의 정중앙 또는 약간 좌측 부위에 통증을 호소하는 경우가 많다. 그러나 이러한 증상 없이도 '명치가 아프다' 또는 '턱끝이 아프다'라고 호소하는 경우도 있고, 전형적이지는 않지만 '속이 아프다', '가슴이 쓰리다'라고 호소하는 환자도 있다.

흉통은 호흡곤란을 동반하는 경우가 많으며, 좌측 어깨 또는 좌측 팔의 안쪽으로 퍼지는(방사) 경우도 있다. 대개는 운동이나 활동을 할 때, 감정적인 스트레스를 받을 때 유발되는 경우가 많지만 관상동맥의 협착 정도가 아주 심하거나 급성으로 혈전이 생기는 경우에는 휴식 시에도 유발될 수 있으므로 이와 같은 경우는 특별한 주의가 요구된다.

흉통의 지속 시간은 대개 5분 이내이고, 30분 이상 지속되는 경우는 거의 없다. 또한 급성 심근경색증과는 달리 니트로글리세린 설하정을 혀 밑에 투여하면 통증이 호전되거나 소실되는 경우가 많다. 드물지만 경우에 따라서는 흉통을 호소하면서 갑작스런 실신이나 심장마비로 응급실에 내원하는 경우도 있는데, 이는 대부분 급성으로 광범위한 부위에 걸쳐서 심근 허혈이 발생했기 때문이다.

협심증의 진단은 다음과 같이 이루어진다.

• 병력 확인
• 심전도 검사
• 관상동맥조영술
• 방사선동위원소 검사
• 심장 초음파

관상동맥질환(coronary artery disease/CAD, ischemic heart disease/IHD, atherosclerotic heart disease, atherosclerotic cardiovascular disease, coronary heart disease)은 다음을 포함하는 질병들의 그룹이다: 안정 협심증, 불안정 협심증, 심근 경색, 돌연사. 가장 흔한 종류의 심혈관계 질환군에 속한다.

병리해부소견에서 동맥경화성 관상동맥협착은 특징적으로 분절성 분포(segmental distribution)를 보인다. 대동맥기시부로부터 5cm 이내의 근위부에서 주로 병변이 생기고, 그 이하의 원위부에서는 거의 대부분 개방성을 유지하고 있다. 또한 관상동맥협착은 주로 심외막에 위치하고 있는 관상동맥에서 생기고 심내막의 작은 분지들에서는 거의 생기지 않는다. 예후는 주로 협착이 생긴 관상동맥의 수와 좌심실 기능에 따라 좌우된다.

관상동맥질환은 임상적으로 협심증, 심근경색증, 급사(급성사망)의 세 가지 중 하나의 양상으로 나타난다.

관상동맥질환은 관상동맥에 동맥경화증(arteriosclerosis)으로 인해 협착이 생겨 심근의 혈류공급에 장애가 생기는 병변을 말한다. 관상동맥질환을 기술할 때는 오른관상동맥, 왼앞내림동맥, 휘돌이가지의 세 가지 계로 나누어 이들 관상동맥계에 병변이 생긴 수에 따라 각각 단일, 이중, 삼중혈관병변(single, double, triple vessel disease)으로 기술한다.

동맥경화성 관상동맥질환은 서구에서는 이미 오래전부터 가장 흔한 사망 원인으로 알려져 있다. 우리나라를 포함한 동양에서는 아직 이와 같이 빈발하고 있지는 않지만 최근 식이습관의 변화와 함께 관상동맥질환이 점점 증가하는 추세에 있는 것으로 보고되고 있다. 발병원인으로 지방대사의 이상이 관여하는 것은 틀림없으나 그 자세한 기전은 밝혀지지 않고 있다. 위험인자로는 흡연(비흡연자에 비해 흡연자의 사망 위험성이 3배), 고지혈증(hyperlipidemia), 당뇨병, 고혈압, 기타로 비만, 운동부족, 스트레스 등을 들 수 있다.

협심증이란 관상동맥협착으로 인한 심근허혈로 무산소대사가 일어난 결과로 생긴 흉통을 말한다. 여기에는 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 이형 협심증 등의 종류가 있다.

안정형 협심증은 남자에서 빈발하고 운동, 식사, 감정적 스트레스 등으로 심근의 산소요구량이 많아질 때 흉통이 생긴다. 흉통은 흉골 뒤에서 격심하게 쥐어짜는 듯한 양상을 보이고, 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 투여하면 사라진다.

불안정형 협심증은 1) 최근(2개월 내) 생긴 협심증으로 흉통이 심하거나 빈번할 때, 2) 안정형 협심증 환자에서 흉통이 더 심해지거나, 또는 빈번해지거나 통증기간이 길어질 때, 그리고 전보다 더 적은 운동에도 흉통이 생길 때, 3) 안정 시에도 흉통이 생길 때로 정의한다.

이형 협심증은 운동이나 스트레스에 연관되지 않고 전적으로 안정 시에 증상이 생기는 상태를 말한다. 이것은 관상동맥의 국소적 경련(spasm)에 의해 생긴다.

심근경색증은 보통 동맥경화성 협착이 있는 관상동맥에서 갑자기 혈전이 생겨 심근 혈류가 완전히 차단됨으로써 발생하게 된다. 혈류가 차단된 혈관에서 혈액 공급을 받던 심근은 경색을 띠게 되고 괴사로 이어진다. 관상동맥폐색이 일어나는 가장 흔한 혈관은 좌관상동맥의 앞심실사이가지로 40-50%를 차지한다. 급성 혈전이 생기는 기전은 정확하지는 않지만 내막파열(intimal rupture)이 생기면서 그곳에 혈소판과 피브린이 침착하는 것이 가장 큰 원인으로 생각되고 있다. 심근경색증이 심실벽 전층을 침범한 경우를 전층경색증(transmural infarction)이라 부르고, 그렇지 않은 경우를 심내막하경색증(subendocardial infarction)이라 부르며, 전자가 더 심한 형태이다.

급사란 증상이 나타난 지 1시간 이내에 사망하는 경우를 말한다. 관상동맥질환에 의한 급사의 위험성은 병변의 범위와 좌심실 기능의 손상 정도에 따라 약 2-10%의 범주를 보인다.

관상동맥질환의 진단에는 다음의 방법이 이용된다. 안정 시의 심전도는 약 70%에서 정상소견을 보이지만 운동심전도, 즉 스트레스 검사법은 진단에 가장 간단하고 가장 광범위하게 이용되는 방법으로 단계적인 운동부하량에 따라 허혈성 소견을 관찰할 수 있다. 방사성 동위원소검사로 박출계수(ejection fraction)나 심근관류를 측정한다.

박출계수는 정상에서 운동 시 증가하나 관상동맥질환에서는 감소한다. 관상동맥조영술(coronary arteriography)은 관상동맥질환의 평가에 있어 가장 중요한 검사법으로 관상동맥협착의 위치와 정도를 파악할 수 있으며, 심실조영술로 심실기능과 박출계수를 측정할 수 있다. 동맥조영술상 관상동맥의 직경이 50% 이상 감소되었으면(단면적의 75% 이상) 유의한 협착증으로 간주하고 직경이 70% 이상 감소(단면적의 90% 감소)되어 있으면 심한 협착증이라고 부른다.

기본적으로 흡연을 중단하고, 고혈압을 조절하며, 저지방 식이를 하여야 한다. 약물요법으로는 질산염(nitrates), 베타 차단제(beta-blocker), 칼슘 차단제(calcium blocker) 등을 사용하는데 이는 협심증을 해소하기 위한 목적(항협심증제)이다.

경피적 경혈관관상동맥확장술(percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)은 카데터에 부착되어 경피적으로 관상동맥 협착부위에 삽입된 풍선(balloon)을 팽창시켜 협착상태를 해소해 주는 방법으로 적응증은 세 개의 관상동맥 중 한 개 또는 두 개의 혈관에 심한 협착이나 폐쇄가 있는 경우에 시행한다. 그러나 세 개의 혈관에 협착이(삼중혈관질환) 있는 환자에서는 관상동맥우회로이식술만큼 효과적이지 못하고 왼관상동맥(left main coronary artery)의 협착증에서도 유용성이 적다.

외과적 치료의 적응증은 내과적 치료에 반응하지 않는 NYHA class Ⅲ의 협심증, 불안정 협심증, 좌측 주관상동맥의 협착증, 증상이 있는 삼중혈관질환 환자, PTCA에 실패한 환자 등이며 금기로는 폐동맥고혈압을 동반한 만성 심부전증이 유일하다.

관상동맥 내막절제술(coronary endarterectomy)은 원위부 관상동맥에 심한 미만성 동맥경화증이 있으면서 우회로이식술에는 부적합하고 혈관재생술이 필요한 경우 적응이 된다. 특히 우측우세성 상태에서 우측 관상동맥이 완전히 폐쇄되었을 때 가장 흔한 수술적응이 된다. 방법은 관상동맥의 비후 된 죽종성 플라크(atheromatous plaque)를 체외순환하에서 관상동맥을 절개하여 직접 제거하는 것이다. 좁아진 관상동맥 아래의 동맥의 다리에 있는 정맥 (큰두렁정맥)이나 가슴속에 있는 속가슴동맥으로 우회로를 만든다

관상동맥우회로이식술(coronary artery bypass graft, CABG)은 가장 보편적으로 사용되는 방법으로 큰두렁정맥(great saphenous vein), 속가슴동맥(internal mammary artery)을 주로 사용한다. 경우에 따라서는 오른위그물막동맥(right gastroepiploic a.)이나 아래배벽동맥(inferior epigastric a.)등을 이용하기도 한다. 큰두렁정맥을 사용하는 경우는 대동맥과 관상동맥의 협착부 원위부간을 우회연결시켜 준다. 속가슴동맥을 사용하는 경우는 절제된 속가슴동맥의 말단부를 바로 관상동맥의 원위부에 연결시켜 준다. 우회도관 하나를 가지고 협착된 여러 관상동맥들을 연결시켜 주는 방법을 연속문합술(sequential graft)이라고 한다.