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4.4 눈운동
중뇌와 교뇌에는 상행망상체활성계 ( ascending reticular activating system ) 를 구성하는 신경세포들이 존재하는데 이들 의 한가운데에 눈돌림신경, 도르래신경 및 안쪽세로다발 ( me dial longitudinal fasciculus ) 이 위치하고 있다. 그러므로 뇌줄 기의 손상에 의하여 의식이 저하되면 안구운동마비 혹은 비정 상적인 안구운동이 발생한다. 그러므로 눈운동을 세밀히 관찰 하면 뇌줄기의 손상 정도와 위치를 파악하는 데 도움이 되며 대 사혼수에서는 혼수의 깊이를 판단하는 데 유용하다. 눈운동에 대한 대뇌피질의 조절이 소실되면 수의적 신속보 기 ( saccade ) 가 사라진다. 자발적인 눈운동이 없는 혼수 환자의 눈운동검사는 인형눈수기 ( doll's eye maneuver ) 를 통한 안구 머리반사 및 온도안진검사로 국한된다. 눈운동을 검사하기 위해서는 먼저 눈꺼풀을 올려서 눈의 위치를 살펴본다. 눈이 저절로 음직이는지 혹은 가운데 고정되 어 있는지, 아니면 어느 한쪽으로 치우쳐 있는지를 확인한다. 눈이 한쪽으로 치우쳐 있는 경우에는 안구머리반사, 전정안구 반사 혹은 온도안진검사를 하여 눈이 반대쪽으로 이동하는지 관찰한다.
4.4.1 순회눈운동
양쪽 눈이 바깥쪽으로 약간 벌어져있는 상태에서 눈이 양쪽 으로 천천히 표류하듯 움직이는데 이를 순회눈운동 ( roving eye movement ) 이라고 한다. 양쪽 대뇌반구는 손상되었지만 뇌줄 기의 기능이 정상일 때 나타난다. 의도적으로 할 수 없으므로 순회눈운동이 관찰되면 혼수로 판정할 수 있다. 혼수의 정도가 더욱 깊어지면 순회눈운동이 사라지고 이후에 안구머리반사가, 마지막에는 전정안구반사가 사라진다.
4.4.2 핑퐁주시
눈이 서서히 수평주시의 끝까지 갔다가 돌아오기를 반복하 는데 주기는 2.5 ~ 8 초이다 ( 핑퐁주시, ping - pong gaze, short - cycle periodic alternating gaze ). 양쪽 대뇌반구는 손상되었지만 뇌줄기의 기능은 정상임을 의미하며 뇌줄기의 수평주 시중추에 대한 억제가 약해지기 때문에 발생하는데 후두개와 ( posterior fossa ) 출험, 기저핵경색, 수두증에서도 나타날 수 있 다. 주기교대주시편위 ( periodic alternating gaze deviation ) 는 양쪽 방향에 교대로 수평동향주시편위 ( horizontal conjugate gaze deviation ) 가 나타나는데 한쪽에 1 ~ 2 분 동안 머무른다. 대개 아놀드 - 키아리기형 혹은 뇌줄기의 속질모세포종 ( medul loblastoma ) 환자에서 발생하며 의식이 명료한 상태에서 주로 관찰되지만 간성혼수 ( hepatic coma ) 에서도 나타날 수 있다.
4.4.3 반복눈벌림
반복눈벌림 ( repetitive divergence ) 은 간성혼수와 같은 대 사뇌병증이 있을 때 드물게 관찰된다. 안정상태에서는 눈이 중 앙 혹은 약간 벌어진 위치에 있으며, 눈이 서서히 벌어지다가 잠시 동안 바깥쪽으로 완전히 편위된 후에 빠르게 원래의 위치로 돌아온다.
4.4.4 한쪽 눈의 안진모양움찔
교뇌의 중간 혹은 아랫쪽 빙터에 의하여 수직, 수평 및 회 전형태로 발생한다. 양쪽 눈에 이향회전 - 수직운동이 일어나 기 때문에 한쪽 눈은 위로 올라가면서 안쪽으로 돌아가고 반 대쪽 눈은 아래로 떨어지며 바깥쪽으로 돌아가는데, 이를 안진 모양음젤 ( nystagmoid jerking ) 이라 한다. 시소안진 ( see - saw nystagmus ) 과 구분하여야 하는데 자세한 내용은 안진 부분을 참조한다.
4.4.5 비경련뇌전증지속상태
무산소뇌손상 환자에서 팔다리의 경련은 없으면서 뇌파에 서 뇌전증지속상태가 발생할 수 있다 ( 비경련뇌전종지속상태, nonconvulsive status epilepticus ). 이때 눈꺼풀을 올리면 진 폭이 작지만 빠른 수직눈운동이 관찰되는 경우가 드물게 있으 며 때로는 수평운동이 나타난다.
4.4.6 안구찌운동
간헐적으로 양쪽 눈이 빠르게 아래로 음직였다가 서서히 제자리로 다시 돌아온다. 중뇌와 연수의 돌발파신경세포중추 ( burst neuron center ) 가 관여하며 교뇌의 병터에 의해 발생한 다. 전형적인 안구찌운동 ( ocular bobbing )에서는 수평눈운동 이 유지되는 것이 특징이지만, 급성교뇌손상을 의미하는 질병 특유소견은 아니다. 비정형적인 안구찌운동에서는 수평눈운동이 소실되는데 이런 경우에는 병터의 위치를 예측하는 데 정확 성과 유용성이 떨어진다. 한쪽에만 안구피운동이 있는 경우에 는 눈이 빠르게 아래로 움직이고 반대쪽 눈은 안쪽으로 돌아가 거나 움직이지 않는다. 이는 한쪽 눈돌림신경의 섬유다발손상 이 있는 경우에 나타난다. 양쪽 눈에 번갈아 발생하는 이향안구 찌운동 ( disconjugate ocular bobbing )은 눈들림신경마비가 없어도 나타날 수 있다.
4.4.7 안구담금질운동
양쪽 눈이 느리게 아래로 음직이다가 빠르게 원래의 위치 로 돌아온다 ( 안구담금질운동, ocular dipping, inverse ocular bobbing, fast - upward ocular bobbing ). 무산소뇌손상이나 뇌전증지속상태에서도 관찰되고 수평전정안구반사는 대개 정 상이다. 이는 구조적 병터에 의한 소견이 아니고 뇌의 광범위한 기능이상에 의해 발생한다.
4.4.8 역안구피운동
빠르게 상방주시를 하다가 느리게 원래의 위치로 돌아오 는 눈운동이다 ( 역안구찍운동, reverse ocular bobbing, fast - upward ocular bobbing ). 대사뇌병증, 바이러스뇌염, 교뇌출 혈 등에서 관찰된다. 간혹 안구찌운동, 안구담금 질운동, 역안구 찌운동이 같은 환자에게서 다른 시간대에 관찰되기도 한다.
4.4.9 역안구담금질운동
눈이 느리게 위로 음직이다가 빠른 속도로 가운데 위치로 돌아온다 ( 역안구담금질운동, reverse ocular dipping, con verse ocular bopping ). 대사뇌병증과 바이러스뇌염과 같은 전 반적 뇌기능저하 상태나 교뇌경색이 있을 때 관찰된다.
4.4.10 덮개앞거짓안구찌운동
급성수두증에서 발생하며 안구찌운동으로 오인되기 쉽다. 불규칙하고 반복적으로 양쪽 눈이 아래쪽으로 향하면서 안쪽으 로 음직이는 운동 ( V 형태 ) 이 나타난다. 약 0.3 ~ 2 Hz 의 주기로 발생하고 진폭은 자발눈운동 범위의 1 / 5 내지 1 / 2 에 해당된다. 안구찌운동과 다르게 V 형태의 음직임을 보이고 좀 더 빠른 속 도를 가지며 교뇌보다는 덮개앞병터에 의해 발생한다. 덮개앞 거짓안구찌운동 ( pretectal pseudobobbing ) 이 있는 환자에서 는 동공빛반사가 비정상적이고 수평눈운동이 가능하며 눈꺼풀 이 열려 있는데 대부분에서 수두증의 감압술 ( decompression ) 이 필요하다.
4.4.11 수직안구근간대경련
수직안구근간대경련 ( vertical ocular myoclonus ) 은 제 11 장 신경안과와 신경이과를 참조한다.
4.4.12 수평주시의 이상
4.4.12.1 동향주시의 이상
혼수 환자의 양안이 반신마비의 반대쪽으로 동향편위 ( con jugate deviation ) 되어 있는 경우에는 편위된 방향의 전두엽에 / 병터가 있으며 인형눈수기와 온도안진검사를 하면 눈이 반대쪽 으로 이동한다. 하부 교뇌피개 ( pontine tegmentum ) 가 손상되면 눈이 반 신마비 쪽으로, 즉 병터의 반대쪽으로 동향편위가 발생하고 인 형눈수기나 온도안진검사를 하더라도 반대쪽 ( 병터쪽 ) 으로 음 직이지 않는다. 시상출혈에 의하여 양안이 병터의 반대쪽으로 편위되는 경 우가 있은데 이를 틀린방향눈 ( wrong - way eyes ) 이라고 하며, 기저핵출혈 혹은 전두엽 - 실비우스름새주변 ( perisylvian ) 병터 에 의해서도 드물게 발생한다. 전두업이나 후두업에서 발작이 발생하면 대개 뇌전증유발, 구역의 반대쪽으로 눈과 머리가 편위된다. 이러한 편위는 발작 기간에만 짧게 일어나며 안전모양음벨이 동반되는 경우가 많고 전두엽병터에서는 발작이 끝나면 ( postictal ) 병터쪽으로 다시 동향편위가 발생한다.
4.4.12.2 이향주시의 이상
핵간안근마비 ( internuclear ophthalmoplegia ) 가 대표적이다.
4.4.13 수직주시의 이상
가벼운 혼수 환자에서는 각막을 자극하면 벨현상에 의하여 눈이 윗쪽으로 이동하는데 이것으로 수직안구운동을 검사할 수 있다. 인형눈수기를 하면 머리 움직임의 반대방향으로 눈이 이 동하는데 기관내삼관 상태이거나 경추손상이 의심되는 환자에 서는 하지 말아야 한다. 교뇌와 안구머리반사의 경로가 정상일 경우에는 양쪽 귀에 찬물을 동시에 넣으면 양쪽 눈이 아래로 편 위되고 따뜻한 물을 관류하면 위쪽으로 편의된다. 이러한 검사 를 통하여 수직주시마비가 있는지 확인할 수 있다. 안정상태에서 양안의 수직주시방향이 다른 경우를 스큐편위 ( skew deviation ) 라고 한다. 이 현상은 다양한 위치의 뇌줄 기병터에 의하여 발생한다. 스큐편위에서 한쪽 눈이 수평날줄 ( horizontal meridian ) 보다 계속해서 아래로 편위되어 있는 경 우는 뇌줄기의 이상을 의미한다. 중뇌덮개 ( tectum ) 를 침범하는 병터에 의해 자주 발생하지만 때때로 두개내압상승이나 간성혼 수와 같은 대사뇌병증에 의해서도 일어날 수 있다. 시상출혈이 생기면 양쪽 눈이 아래로 긴장편위 ( tonic devia tion ) 를 보이는데 중뇌덮개에 압력이 가해지기 때문이며 눈모음 ( convergence ) 현상이 잘 동반된다. 거짓혼수 환자에서도 눈이 아래로 긴장편위될 수 있다. 무산소뇌손상과 페노티아진 ( pheno - thiazine ) 중독 환자에서는 눈이 위쪽으로 긴장편위될 수 있다. 상향주시마비는 대개 양쪽 중뇌덮개가 손상되어 발생한다. 하향주시마비는 제 3 뇌실의 실비우스수도관 ( aqueduct of Syl vius ) 이 시작하는 위치에서 적핵 ( red nucleus ) 의 내상방 주변 의 양쪽 병터에 의해 발생한다. 중뇌피개 ( tegmentum ) 의 큰 병 터는 수직주시마비를 일으키는데 양안은 중앙에 위치하거나 수 직축에 대해서 이향편위 ( disconjugate deviation ) 를 보인다.
4.4.14 각막반사
각막반사 ( corneal reflex ) 는 무균 처리된 부드러운 물체로 각막을 자극하여 검사한다. 감각신경로 ( 동측의 삼차신경 - 교뇌 - 연수 ) 혹은 운동신경로 ( 동측의 얼굴신경 및 하부교뇌 ) 의 병터 에 의하여 각막반사가 떨어진다. 얼굴신경 및 하부교뇌에 병터 가 있는 경우에는 각막을 자극하면 각막날개근반사 ( corneop terygoid reflex ) 에 의해 턱이 반대쪽으로 편위될 수 있다.
4.5 눈꺼풀 및 눈깜박임
뇌줄기의 기능이 정상이라면 눈꺼풀은 감겨져 있다. 자발적 인 눈깜박임이 있다면 교뇌망상체 ( pontine reticular forma tion ) 의 기능이 정상임을 의미하고 강한 빛에 의하여 눈깜박 임이 유발된다면 위둔덕 ( superior colliculus ) 의 기능이 정상 이다. 대뇌반구의 광범위한 뇌경색 환자에서 양쪽 눈꺼풀처짐 ( ptosis ) 이 발생하는 것은 뇌탈출에 의한 중뇌의 압박을 의미한 다. 교뇌경색에 의한 혼수 환자에서 눈꺼풀올림근 ( levator pal pebrae superioris muscle ) 의 작용을 억제하지 못하기 때문에 눈꺼풀이 위쪽으로 말려 올라갈 수 있다 ( eyes - open coma ). 상 부 교뇌와 중뇌가 정상인 경우에는 각막을 자극하면 벨현상에 의해 양쪽 눈이 위로 움직인다.
4.6 몸과 팔다리의 운동
의식저하가 심한 경우에는 운동 및 감각신경계의 기능을 정 확히 파악할 수 없기 때문에 자극에 대한 반응을 관찰하여야 한 다. 양쪽의 반응이 동일한지, 대칭적인지, 정상적인지 살펴본다. 양쪽에 차이가 있다면 운동신경계, 감각신경계 혹은 양자의 이 상을 의심해 볼 수 있다.
4.6.1 얼굴마비
안정상태에서 혹은 얼굴에 통각자극을 준 후에 구각 ( mouth angle ) 의 편위가 있다면 편위되는 쪽이 정상이다. 한쪽 눈의 속 눈썹이 반대쪽보다 많이 보이거나 눈이 완전히 감기지 않는 경 우 혹은 한쪽의 눈꺼풀틈새 ( palpebral fissure ) 가 넓어져 있거 나 눈깜박임이 없다면 그쪽에 얼굴마비가 있다. 눈껴풀을 위로 올려서 눈을 뜨게 한 후에 놓았을 때 서서히 눈이 감기는 쪽에 마비가 있다 ( eyelid release test ).
4.6.2 신체마비
먼저 자발적인 팔다리의 움직임에 차이가 있는지 관찰한다. 다리를 똑바로 폈을 때 마비가 있는 쪽이 외회전된다. 환자의 양 팔을 들어서 놓을 때, 허벅지를 잡고 다리를 들어서 놓을 때 빨리 떨어지는 쪽에 마비가 있다. 팔다리의 양쪽에 동일한 정도 의 통각자극을 가하여 팔다리의 음직임을 관찰한다. 팔다리의 음직임이 약한 쪽의 운동신경로 혹은 감각신경로에 손상이 있 다. 양쪽의 반응이 동일하다면 운동신경로에 이상이 없거나 양 쪽에 동일한 정도의 손상이 있음을 의미한다.
4.6.3 자세
자세와 근긴장도의 변화로부터 병터의 위치에 대한 정보를 얻을 수 있다. 대사뇌병증의 정도와 기질적 뇌병터의 위치에 따 라서 다양한 형태의 자세변화가 발생할 수 있다. 병터가 대뇌반 구 혹은 사이뇌에 있으면 피질제거경축 ( decorticate rigidity ) 이 나타나는데 어깨와 팔이 내전, 팔꿈치는 굽힘, 손목은 급힘 과 엎침 ( pronation ), 고관절과 무릎은 폄, 발목은 발바닥쪽금힘 을 보인다. 더욱 심한 대사뇌병증 혹은 중뇌의 병터에 의하여 대뇌제 거경축 ( decerebrate rigidity ) 이 발생하는데 팔은 엎침과 렴 을 보이고 다리는 펴지며 발목은 발바닥쪽굽힘을 보인다. 통증자극에 의해서 활모양경직 ( opisthotonos ) 이 유발 되는데 주기적으로 몸통의 과도한 폄과 팔의 엎침이 발생한다.
피질제거경축을 관찰하려면 팔은 폄, 다리는 굽힌 자세에서 자 극을 가하고 대뇌제거경축을 검사하려면 팔다리를 굽힌 상태에 서 자극을 가하여 자세의 변화를 관찰한다. 실험동물에서 대뇌제거경축은 둔덕수준 ( colliculus level ) 에 서 적핵 아래를 가로절단하면 나타나는데, 교뇌망상체와 전정 핵은 정상이어야 한다. 이렇게 되면 전정핵의 작용이 고위중추 의 조절을 받지 않게 되므로 폄근의 긴장도가 증가하여 대뇌제 거경축이 발생하는데 중뇌 혹은 상부 교뇌의 손상을 의미한다. 비정상적으로 양팔이 펴지고 양다리가 약하게 굽히는 경우 는 교뇌피개 ( pontine tegmentum ) 의 손상을 의미한다. 연수가 손상되면 상하지가 완전히 이완된다. 최근에는 혼수상태의 중 환자에서 중환자신경병 ( critical illness neuropathy ) 에 의하여 이완마비가 발생하는 경우가 있고, 특히 스테로이드요법을 받 고 있는 중환자들에서 횡문근섬유괴사가 발생하는 중환자근육 병 ( critical illness myopathy ) 에 의한 이완마비도 보고되었다.
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