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우리 몸은 다양하게 변화하는 주변 환경에 적응하여 생존하 기 위해 감각자극에 대한 신체와 장기의 불수의적인 반응체계 를 갖고 있는데, 이를 반사 ( reflex ) 라 한다. 이 중 감각자극에 대 해 척수나 뇌줄기 수준에서 매개되어 근수축으로 나타나는 여 러 가지 반사작용을 검사하여 병터의 위치를 추정할 수 있다. 자극의 종류에 따라 근신장반사 ( muscle stretch reflex ) 와 피부 반사 ( cutaneous reflex ) 로 나눌 수 있다.
3.5.1 근신장반사
근육의 길이가 늘어나도록 하는 자극에 반응하여 골격근을 수축시키는 반사작용으로, 근육에 걸리는 부하나 중력에 대해 근육의 길이를 일정하게 유지하도록 함으로써 자세와 움직임을 조절하는 데 필요한 기능이다. 심부건반사 ( deep tendon reflex, DTR ) 라고도 한다. 근신장반사는 근육의 길이변화를 감지하는 근방추 ( muscle spindle ), 자극을 척수로 전달하는 Ia 와 II 형구 심신경섬유, 근육과 연결되어 수축을 일으키는 알파운동신경세 포 ( alpha motor neuron ), 그리고 골격근으로 구성된다. 망치로 힘줄을 가볍게 치면 근육의 길이가 늘어나면서 해당 근육을 수축시키는 근신장반사가 유발된다. 심부건반사를 잘 관찰하기 위해서는 세 가지 조건이 필요하다. 첫째, 피검자가 이완된 상태여야 하므로 가벼운 대화로 주의를 딴 곳으로 유도 하는 것이 좋다. 둘째, 검사하려는 근육의 신장도가 적절한 상 태여야 하므로, 해당 관절을 최대폄과 최대금힘의 중간으로 유 지한 상태에서 검사한다. 셋째, 두드리는 자극의 강도와 지속시 간이 적절해야 하므로 중간 정도의 세기로 손목을 이용하여 가 볍게 쳐야 한다. 피검자가 긴장을 풀지 못하여 반사가 전혀 나 타나지 않을 경우에는 피검자로 하여금 양손을 잡고 반대 방향 으로 힘껏 당기게 하면서 검사하면 도움이 된다. 상지의 반사를 검사할 경우에는, 비슷한 방법으로 양쪽 무 릎을 힘주어 붙이게 하면서 검사할 수 있다. 심부건반사의 반응 정도는 0 ( 무반응 ), 1 +( 감소된 반응 ), 2 +( 정상반응 ), 3 +( 증가되어 있으나 병적인 정도는 아님 ), 4 + ( 매우 증가되어 있는 병 적인 상태 ) 의 다섯 등급으로 나눌 수 있다. 심부건반사 4 + 의 경우에는 간대 ( clonus ) 현상이 동반되는 경우가 많은데 일반적으로 피질척수로 ( corticospinal tract ) 의 손상을 의미한다. 간대는 작용근과 대항근 관계에 있는 근육 중 한 근육을 빠르게 펴면 작용근과 대항근이 번갈아 수축과 이완 을 반복하는 현상을 말한다. 발목관절에서 잘 나타나며 ( 발목간 대, ankle clonus ) 무릎을 약간 구부린 상태에서 발목을 갑자기 등쪽급힘 ( dorsiflexion ) 시키면 반사적으로 발목의 굽힘과 폄이 번갈아 나타난다. 심부건반사가 무반응인 경우에는 우선 검사자의 기술적인 문제나 환자의 긴장완화가 안된 경우를 고려해야 한다. 앞에서 기술한 여러 가지 방법으로도 심부건반사가 나타나지 않고 다 른 증상이나 징후가 존재하는 경우에는 신경뿌리병, 말초신경 병 혹은 하위운동신경세포 질환의 가능성을 고려한다. 심부건반 사가 1 +, 2 +, 3 + 인 경우는 그 자체만으로는 병적상태를 의미 하지 않으나, 피검자의 좌우측에서 반응이 뚜렷하게 차이가 나 면 병적상태일 수 있으며 증가된 쪽이 병적상태인지 그 반대인 지는 다른 증상과 징후를 고려하여 추정한다.
3.5.1.1 상지 심부건반사
3.5.1.1.1 두갈래근반사
두갈래근반사 ( biceps reflex ) 는 팔을 이완시키고 피검자의 아래팔을 약간 옆침 ( pronation ) 시키고 팔꿈관절을굽힘과 폄의 중간 지점에 있게 한 후 검사자의 손가락을 두갈래근의 힘줄 위 에 가볍게 올려놓고 망치로 그 위를 쳐서 반응을 본다. 정상에 서는 팔꿈관절의 굽힘과 약간의 엎침이 나타난다.
3.5.1.1.2 세갈래근반사
세갈래근반사 ( triceps reflex ) 는 피검자의 팔을 굽힘과 폄 의 중간 위치에 두고 검사자의 팔이나 무릎 위에 올려놓은 다음 척골 ( ulna ) 의 팔꿈치들기 ( olecranon spur ) 부위의 세갈래근의 힘줄을 쳐서 팔꿈관절의 폄을 관찰한다.
3.5.1.1.3 상완요골근반사
상완요골근반사 ( brachioradialis reflex ) 는 상완요골근을 반쯤 굽힘과 엎침을 시킨 상태에서 요골의 붓돌기 ( styloid pro cess ) 위를 망치로 치면 팔꿈관절의 굽힘과 어느 정도의 뒤침 ( supination ) 을 관찰할 수 있다.
3.5.1.1.4 가슴근반사
가슴근반사 ( pectoral reflex ) 는 앞겨드랑주름 ( anterior ax illary fold ) 을 손가락으로 가볍게 누른 상태에서 손가락 위를 망치로 치면 상완골 ( 위팔뼈, humerus ) 의 내전 ( adduction ) 과 내회전 ( internal rotation ) 이 나타난다. 다른 부위에서의 검사가 어려운 상황에서 도움이 된다.
3.5.1.2 하지 심부건반사
3.5.1.2.1 무릎반사
무릎반사 ( knee jerk ) 는 무릎인대 ( patellar ligament ) 를 쳐서 대퇴사 두군 ( quadriceps femoris muscle ) 을 수축시켜 무릎 관절 의 펌 을 검사 한다 ( patellar reflex , quadriceps reflex ) .
3.5.1.2.2 발목반사
발목 반사 ( ankle jerk ) 는 발꿈치뼈 의 아킬레스 건 을 타격 하 여 발의 발바닥 쪽 굽힘 을 검사 한다 ( Achilles reflex ) . 환자 가 앉 아 있거나 누워 있으면 허벅지 를 어느 정도 외회전 ( external ro- tation ) 시키고 무릎 관절 을 굽힌 상태 에서 검사자 의 한 손 으로 발바닥 을 잡고 발목 이 90 도 정도 되도록 발등 굽힘 을 시킨 후 검사 한다 .
3.5.1.3 비정상근신장반사
정상에서 나타나는 근 신장 반사 와 달리 다음 의 반사 가 나타 나면 신경 학적 결손 이 있음 을 나타내는데 상위 운동 신경 세포나 전두엽의 손상을 의미 한다 .
3.5.1.3.1 턱반사
턱반사 ( jaw reflex ) 는 환자 의 턱 에 손가락 을 대고 살짝 누른 후 손가락 위 를 두드려 턱 이 벌어 지도록 자극 하면 저작근 과 측 두근 ( temporalis ) 의 펌 을 유발 하며 반사 작용 으로 턱 이 닫히는 움직임 이 일어난다 . 3.5.1.3.2 입 내밀기 반사 입 내밀기 반사 ( snout reflex ) 는 환자 윗입술 중앙 의 인증 부 위 를 두드리면 입 둘레 근 ( orbicularis oris ) 의 폄을 유발 하며, 반사작용으로 입을 오므리 는 움직임이 일어난다 .
3.5.1.3.3 미간반사
미간반사 ( glabellar reflex ) 는 미간을 두드리면 눈돌레근 ( orbicularis oculi muscle ) 의 폄이 일어나고 반사작용으로 눈 깜박임이 나타난다. 연속해서 두드릴 때 한두 번 눈깜박임이 나 타난 뒤 눈감는 동작이 나타나지 않는 것이 정상인데, 계속해서 눈감는 동작이 나타나면 양성반응이며 비정상이다.
3.5.2 피부반사
3,5,1,3,4 Hoffmann 징후 환자의 세 번째 손가락의 손가락사이관절 ( interphalangeal joint ) 을 잡고 손목을 중립 위치로 한 후에 손허리손가락관절 ( metacarpophalangeal joint ) 을 약간 펴지게 한 상태에서 손 가락 말단의 손톱 부위를 핑겨서 자극하여 원위 ( distal ) 손가락 사이관절이 구부려졌다가 갑자기 펴지도록 한다. 반사작용으로 업지와 검지손가락이 구부려지는 움직임이 나타나면 양성반응 이고 피질척수로의 손상을 의미한다. 피부반사 ( cutaneous reflex ) 는 근신장반사와 같이 정상적 으로 나타나는 반응으로 피부에 강한 자극을 주었을 때 특정 근 육이나 근육군의 수축을 유발하는 반사작용이다. 자극은 진피 층의 수용기에서 받아들이며 가는유수신경섬유 ( thin myelin ated A - delta fiber ) 나 무수신경섬유 ( unmyelinated C fiber ) 를 통해 자극이 올라가고 알파운동신경세포를 통해 자극이 내려 온다. 근신장반사와 다른 점은 구심신경과 원심신경 사이의 연 결이 단일시냅스로 연결되는 것이 아니라 사이신경세포 ( inter - neuron ) 를 거친다는 점이다. 자극이 너무 약하면 반사가 유발 되지 않고 너무 강하면 인접 척수분절에 속하는 근육까지 반응 이 퍼질 수 있다. 일반적으로 자주 검사하지는 않으나 척수병터 가 의심되는 경우에는 필요하다. 정상적인 반응이 나타나면 해 당 척수분절과 감각신경 및 운동신경이 정상임을 의미한다.
3.5.2.1 배표면반사
배표면반사 ( superficial abdominal reflex ) 는 복부 ( T 8 - 9, T 11 - 12 ) 를 뾰족한 물체로 바깥쪽에서 안쪽으로 좌우 동일한 부위를 긁어서 같은 척수분절을 자극하여 검사한다. 복부근육 이 수축하면서 배꼽이 자극이 가해진 방향으로 끌려가는 것이 정상반응이다. 피질척수로가 배표면반사의 역치를 낮추어 반사 를 활성화시키고 있기 때문에 배표면반사가 나타난다. 배표면 반사가 나타나지 않는 것은 해당 허수분절보다 상위의 피질척 수로에 이상이 있음을 의미한다. 복부비만이 있거나 뱃가죽이 늘어난 경우에는 반응이 느리거나 없을 수 있다.
3.5.2.2 고환올림근반사
안쪽 허벅지 ( L 1 - 2 )를 가볍게 치거나 긁으면 고환올림근이 수축하기 때문에 같은쪽의 고환이 위로 올라가는 반사를 고환 올림근반사 ( cremasteric reflex )라 한다.
3.5.2.3 망울해면체근반사
망울해면체근반사 ( bulbocavernous reflex ) 는 남자의 음경 이나 여자의 음핵을 자극하면 항문괄약근이 수축하는 반사인 데, 비닐장갑을 끼고 항문에 손가락을 넣은 상태에서 자극을 가 한다. 물리적 외상으로 척수에 급성 손상이 발생한 경우에는 척 수쇼크 ( spinal shock ) 상태가 되어 손상부위의 아래쪽에는 모 든 반사가 없어진다. 척수쇼크상태에서 벗어나면서 우선 회복 되는 것이 망울해면체반사이며, 이 반사가 회복된 후에도 여전 히 이상을 보이는 반사작용이 있으면 해당 반사로의 기질적 손상을 의미한다.
3.5.2.4 발바닥폄반사
발바닥폄반사 ( plantar reflex ) 는 임상적으로 자주 하는 유 용한 검사이며 통증을 유발하지 않을 정도의 자극으로 발바닥 을 긁는다. 발꿈치에서 발바닥의 바깥쪽을 따라서 다섯 번째 발 허리뼈 ( metatarsal bone ) 쪽으로, 여기에서 첫 번째 발허리뼈 를 향해 자극한다. 발가락의 발바닥쪽굽힘이 나타나는 것이 정 상반응이다. 피질척수로에 이상이 있으면 엄지발가락의 발등급 힘이 나타나고 나머지 네 발가락은 벌어지는데, 이것을 바빈스 키징후 ( Babinski sign ) 라 한다. 엄지발가락의 발등급힘이 동반 되지 않으면서 다른 발가락들이 벌어지는 것은 임상적으로 별 로 중요하지 않다. 다른 발가락이 벌어지지 않으면서 엄지발가 락의 발등급힘만 있더라도 임상적인 중요성을 갖는다.
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