감각기능검사

감각종류 ( sensory modality ) 를 분류하는 방식은 여러 가 지가 있지만 일차감각 ( primary sense ) 과 피질감각 ( cortical sense ) 으로 분류하는 것이 일반적이다. 여러 가지 검사방법을 사용하여 그 이상 유무를 평가할 수 있다. 신경해부학적으로 일 차감각은 앞가쪽계통 ( anterolateral system ) 과 등쪽기둥 - 내측 섬유띠계통 ( dorsal column - medial lemniscus system ) 으로 나눈다. 앞가쪽계통은 침통각 ( pin prick sense ), 온도감각 ( ther mal sense ) 및 심부통증 ( deep pain ) 을, 등쪽기둥 - 내측섬유 띠계통은 가벼운 촉각 ( light touch ), 진동 ( vibration ) 및 위 치 ( position ) 감각을 담당한다. 피질감각은 피부그림감각 ( graphesthesia ), 입체감각인식 ( stereognosis ), 두점식별 ( two point discrimination ) 및 이중동시자극 ( double simultaneous stimulation ) 을 담당한다. 감각기능검사는 자극을 주고 그에 대한 환자의 주관적인 느 낌을 평가하는 것이므로 환자가 지쳐있거나 주의력이 떨어져서 협조가 잘 되지 않는 상황에서는 정확성이나 신뢰성이 떨어질 수 있다. 그러므로 환자가 편안한 상태에서 검사에 집중하도록 하고 검사자가 검사방법에 대해 미리 충분한 설명을 하여 어떠 한 자극에 어떠한 반응을 하는지를 알게 한 뒤 검사한다. 여러 가지 자극법을 사용하는데 정상 부위를 먼저 자극하여 환자가 정상적인 감각을 느끼도록 한다. 감각기능검사는 대개 신경학 적진찰 후반부에 하므로 감각기능의 이상이 예상되지 않는 경 우에는 선별검사 정도만 간단하게 하고, 감각기능의 이상이 예 상되는 경우에는 상세한 감각기능검사를 진행한다. 검사는 얼 굴, 몸통, 팔다리 순으로 하고, 좌우 그리고 근위부와 원위부를 비교하는 것이 중요하다. 증상에 따라 감각피부분절 ( sensory dermatome ) 이나 말초신경분포에 따라 순서대로 검사하며 이 상 부위는 피부에다 직접 표시하거나 감각도표에 표기한다.

 

 

3.4.1 앞가쪽계통검사

침통각, 온도감각, 심부통증은 각각의 피부의 감각수용기 ( sensory receptor ) 에서 감지되어 가는유수신경섬유 ( thin my elinated fiber, A - delta fiber ) 와 무수신경섬유 ( unmyelinated fiber, C fiber ) 를 거치고, 척수의 앞가쪽로 ( anterolateral tract ) 를 통해 시상과 중심뒤이랑 ( postcentral gyrus ) 으로 전달된다.

 

3.4.1.1 침통각

환자는 눈을 감은 상태로 편하게 앉거나 누운 자세에서 검사를 한다. 사용하지 않은 깨끗한 핀으로 우선 정상 부위를 뾰족한 부분과 뭉툭한 부분으로 자극하여, 찌르는 통증과 뭉툭하 게 닿는 느낌을 느끼게 한다. 다음으로 감각이상이 예상되는 부 위를 검사하는데 피부에 상처를 주지 않을 정도의 압력으로 자 극한다. 통증감각이 떨어진 부위가 있으면 점진적으로 옆 부위 를 검사하여 정상감각부위와의 경계를 정한다. 이때 감각이 저 하된 영역을 피부에 직접 표시하면 병터의 위치 예측에 도움이 되는데, 특히 말초신경병터에서 유용하다. 통증을 전혀 느끼지 못하거나, 밀어져 있거나, 정상적으로 느끼거나, 혹은 통증을 과민하게 느끼는 부위를 병록지에 구체적으로 기록해 놓으면 경과관찰과 치료반응의 판단에 도움이 된다. 신경총 ( nerve plexus ) 원위부의 완전절단이나 차단을 초래 하는 병터가 있으면 해당 신경지배영역에 무감각 ( anesthesia ) 과무통증 ( analgesia ) 을 일으킬 수 있다. 부분손상이 있으면 손 상의 정도에 따라 감각저하 ( hypesthesia ) 와 통각저하 ( hypal - gesia ) 를 초래할 수도 있지만 통각과민 ( hyperalgesia ) 을 유발 하거나, 따끔거림, 저림, 화끈거림 및 시림을 느끼는 감각이상 ( paresthesia ) 을 초래할 수도 있다. 때로는 자극 없이 불쾌한 통 중을 느끼는 불쾌감각 ( dysesthesia ), 무통증 자극에 통증을 느 끼는 무해자극통증 ( allodynia ) 이 발생할 수 있다. 말초신경병 에서는 좌우뿐만 아니라 사지의 원위부와 근위부의 감각차이를 검사하는 것이 진단에 중요하다. 척수의 앞가쪽신경로에 병터가 있으면 하나 또는 두 수준 아래의 척수분절 ( spinal segment ) 이하로 병터 반대쪽 몸에서 무감각과 무통증이 나타난다. 시상과 피질하백질병터는 반대쪽 상하지와 몸통의 감각저하를 일으키지만, 일차감각피질병터는 날카로운 자극에 대한 감각은 유지되면서 자극의 위치감각이 저하된다 ( 위치실인증, atopognosia ).

 

3.4.1.2 온도감각

 

피부의 온도수용기 ( thermoreceptor )를 자극하기 위하여 시험관이나 작은 병에 따뜻한 물 ( 50 ℃)과 찬물 ( 10 ℃)을 담아 피 부에 댄다. 접촉면은 젖지 않도록 하고 온도가 변하기 전에 즉 시 검사한다. 정상감각으로 추정되는 부위에 따뜻한 자극과 찬 자극을 먼저 느끼게 한 후, 이상 부위를 같은 순서로 검사한다.

 

 

3.4.1.3 심부통증

감각기능검사에서의 심부통증은 내장기관에서 기인하는 통 증이 아니라 근육, 인대, 뼈, 관절, 근막, 윤활낭 같은 피하조직 에서 기인하는 통증을 의미한다. 이들 조직에 압력을 가하여 심부통증을 일으키는데 주로 혼미 혹은 혼수 관자에서 감각기능 검사로 사용할 수 있다. 아킬레스건이나 고환을 손으로 눌러 자 극하고 양쪽의 차이를 묻거나 자극에 의한 반응을 관찰하여 이 상 유무를 판단한다.

3.4.2 등쪽기등 - 내측섬유피계통검사

 

등쪽기둥 - 내측섬유띠제는 가벼운 촉각 ( light touch ), 진동 감각 ( vibration ), 위치감각 ( position sense ) 에 관여한다. 각각 의 자극은 담당하는 피부의 감각수용기에서 감지된 후, 말초신 경의 가는유수신경섬유 ( thin myelinated fiber, A - beta fiber ), 척수의 등쪽기둥 ( dorsal column ), 그리고 뇌줄기의 내측섬유 띠 ( medial lemniscus ) 를 거쳐 시상과 중심뒤이랑 ( postcentral gyrus ) 으로 전달된다.

 

3.4.2.1 가벼운 촉각

가벼운 촉각은 피부의 저역치기계수용기 ( low - threshold mechanoreceptor ) 가 감지하는데, 솜 가닥이나 부드러운 털로 된 붓을 이용하여 피부에 가볍게 갖다 대어 자극한다. 이때 피 부의 한 점을 자극하여야 하는데 만약 피부 위로 자극을 길게 끌거나 문지르면 피부의 털을 움직이게 하여 모근의 움직임에 의한 털감각 ( trichoesthesia ) 이 유발되거나 간지럼을 느끼게 해 서 정확한 검사가 이루어지지 않을 수 있다. 가벼운 촉각의 민 감도에 대한 정량적인 검사가 필요한 경우는 Von Frey mono - filament 를 이용한다.

 

3.4.2.2 진동감각

진동감각은 피부의 파치니소체 ( Pacini's corpuscle ) 라는 저 역치기계수용기가 감지하며, 소리금쇠를 이용하여 자극한다. 검사자는 128 Hz 소리금쇠의 뿌리 부분을 잡은 후에 가지 부 분을 다른 손바닥에 처서 진동을 일으킨다. 눈을 감고 있는 환 자의 엄지발가락 등쪽에 대고 진동감각이 느껴지는지를 묻는 다. 진동감각수용기는 전신적으로 분포하고 있으나 진동자극이 자극점 주변부로 퍼지게 하기 위하여 뼈와 피부가 맞닿는 부위, 즉 엄지발가락 등쪽, 복사뼈 ( malleolus ) 내외측, 경골조면 ( tibi al tuberosity ), 장골극 ( iliac spine ), 엄지손가락, 요골 ( radius ), 척골 ( ulnar ), 내측상완관절용기 ( medial humeral condyle ), 견 봉돌기 ( acromion process ) 를 자극한다. 엄지발가락을 먼저 자 극하고, 이곳에서 진동감각이 느껴지지 않으면 복사뼈를 자극 한다. 일반적으로 70 세 이상 노인에서는 질병이 없더라도 엄지 발가락의 진동감각이 감소될 수 있으나 복사뼈의 진동감각은 유지된다. 말초신경이나 척수에 이상이 있으면 병터와 같은쪽에 진동 감각의 이상이 나타나고 뇌즐기와 시상에 병터가 있으면 반대쪽 신체에 이상이 나타난다. 시상의 상부와 일차감각피질 사이에 맹터가 있으면 진동감각의 이상이 나타나지 않는 경우가 많다.

 

3.4.2.3 위치감각

공간에 대한 위치감각은 운동기능에 중요한 역할을 담당하 는데 근방추 ( muscle spindle ) 와 관절수용기 ( joint receptor ) 가 감지한다. 환자의 엄지발가락관절을 잡고 위로 펴거나 아래로 금히면서 환자에게 보여준 후에, 눈을 감은 상태에서 위 또는 아래로 관절을 구부리거나 편 후 환자에게 방향을 묻는다. 이때 관절의 양 옆을 잡고 음직여야 하며 관절을 끝까지 구부리거나 펴지 말고 약간의 움직임으로 검사하여야 하는데, 이는 위치감 각 이외의 다른 감각에 의해 환자가 관절의 위치를 파악할 우려 가 있기 때문이다. 정상 위치감각을 가진 경우에 손가락관절은 1 도, 발가락관절은 3 도의 변화도 감지한다. 발가락관절의 위치 감각이상이 있으면 발목관절, 무릎관절, 고관절 및 상지의 관절 순으로 검사한다. 말초신경이나 척수에 이상이 있으면 병터와 같은쪽 신체에 위치감각이상이 나타나며 뇌줄기와 대뇌에 병터가 있으면 반대 쪽 신체에 이상이 나타난다. 양쪽 발목관절보다 위쪽에 위치감각 이상이 있는 경우, 특히 고관절에 위치감각이상이 있으면 눈을 감은 상태로 발을 모으고 서 있기가 힘들다 ( 톰버그검사 양성 ).

 

3.4.3 피질감각기능검사

 

일차감각의 이상이 있으면 피질감각도 저하된다. 그러나 일 차감각은 이상이 없고 피질감각에만 이상이 있다면, 반대쪽 두 정엽이나 두정업 바로 하부의 백질의 이상을 의미한다.

 

3.4.3.1 피부그림감각

피부 위에 그려지는 숫자나 글자를 보지 않고 촉각만으로 인지하는 것이며 두정엽연합영역 ( parietal association area ) 의 기능에 속한다. 주로 환자의 손바닥에서 검사하는데 팔을 앞으 로 뻗고 손목을 펴서 손바닥을 검사자 쪽으로 향하게 하면 환자는 쓰여지는 숫자나 글자를 볼 수 없고 공간적으로 글자를 인지 하기 편한 방향이 된다. 양쪽 손을 검사하여 비교한다.

 

3.4.3.2 입체감각인식

촉감만으로 사물의 크기, 형태, 특정 사물의 이름을 인지하는 것이며, 두정엽연합영역의 기능에 속한다. 눈을 감은 상태에 서 일상생활에 익숙한 물건을 만져서 무엇인지 알아맞히게 한 다. 동전, 안전핀, 종이클립, 열쇠 같이 한 손에 들어갈 정도의 크기를 가진 물건이 좋다. 양쪽 손의 입체감각을 비교한다.

 

3.4.3.3 두점식별

동시에 자극하는 피부의 두 지점을 인식할 수 있는지 검사 하는 것으로 컴퍼스를 이용한다. 점차 두 지점 간의 거리를 좁 혀 가면서 환자가 두 지점을 감지할 수 없을 때까지 반복한다. 신체 각 부위마다 두점식별거리에 차이가 있다.

 

3.4.3.4 이중동시자극

눈을 감게 한 후에 얼굴, 팔, 다리 및 몸통의 대칭되는 두 지 점을 동시에 혹은 각각 가벼운 촉각으로 자극하고 정확하게 느 끼는지 검사한다. 자극에 따라서 오른쪽, 왼쪽 혹은 양쪽이라고 답하게 한다. 양쪽에 자극을 주었는데 한쪽에는 감각을 느끼지 못하면 감각소거 ( sensory extinction ) 라 한다. 우세대뇌반구에 이상이 있어도 나타날 수 있지만 주로 비우세대뇌반구 손상시 나타난다.

 

3.4.4 감각장애 국소화

피부의 감각수용기에서 대뇌피질까지 모든 감각은 일정한 신경경로로 주행한다. 따라서 감각장애는 말초신경, 신경뿌리, 척수, 뇌줄기, 대뇌피질 중 병터의 위치에 따라서 특징적인 소 견을 보이기 때문에 병터의 국소화가 가능하다.

· 두정엽 : 일차감각은 상대적으로 보존되면서 피질감각의 장애를 보인다. 두정엽의 감각피질은 몸영역배열 ( somatotopic representation )을 하기 때문에 병터의 크기가 작을 경우는 감각장애의 범위가 작아서 말초신경병으로 오인할 수 있으므로 주의하여야 한다. 병터 반대쪽 신체의 감각이상이 나타 난다.

· 시상 : 일반적으로 병터 반대쪽 신체의 모든 일차감각의 저하 를 초래하고, 감각이상 ( paresthesia ) 이나 감각과민 ( hyperes - thesia ) 을 유발할 수 있다.

· 뇌줄기 : 뇌줄기의 침범된 신경경로에 따라 다양한 감각증상 이 나타날 수 있다. 한쪽 얼굴의 감각장애와 반대쪽 팔다리 의 감각장애를 보이면 외측연수증후군 ( lateral medullary syndrome, Wallenberg 증후군 ) 을 의심할 수 있다. 얼굴에는 병터와 같은쪽, 몸통과 팔다리에는 병터의 반대쪽에 감각저 하가 나타난다. 연수병터에서는 아래 척수병터와 같이 감각 해리 ( sensory dissociation ) 가 나타날 수 있다.

· 척수 : 특정 척수분절 ( spinal segment ) 이하에 감각장애가 있 는 경우를 ' 감각수준 ( sensory level ) 이 있다'라고 하며, 척수 병터를 의심해 볼 수 있다. 일차감각 중 통각과 온도감각 같 은 앞가쪽계통감각만 저하되고 촉각, 진동감각 및 위치감각 같은 등쪽기둥 - 내측섬유띠계통감각은 유지되거나, 또는 그 반대인 경우 감각해리가 있다고 하는데 척수나 연수병터에 서 볼 수 있다. 척수공동중 ( syringomyelia ) 에서는 중심부의 회질을 통해 반대쪽으로 교차하는 감각신경로가 손상되어 한쪽 혹은 양쪽의 온도감각과 통각의 장애가 나타난다. 전척 수동맥증후군 ( anterior spinal artery syndrome ) 에서는 척 수의 후기등 ( posterior column ) 을 제외한 앞가쪽 부위가 손 상되므로, 병터의 아래쪽으로 진동과 위치감각은 유지되지 만 양쪽으로 통각과 온도감각이 감소한다. 브라운 - 세카르증후군 ( Brown - Sequard syndrome ) 이 있을 때에도 특징적인 감각해리가 관찰된다.

· 신경뿌리 : 해당 피부분절의 감각장애가 발생하는데 주로 압 박에 의한 경우가 많다. 예리하고 베는 듯한 통증을 호소하 며 기침과 움직임 등에 의해서 더 악화되며 몸통쪽에서 먼쪽 으로 이어지는 방사통 ( radiating pain ) 이 나타난다. 여러 개 의 신경뿌리가 침범된 경우는 복잡한 감각장애가 나타나기 때문에 다발신경병과의 구별이 어려운 경우도 있다.

· 등뿌리신경절 : 자율신경기능장애를 포함한 모든 감각장애가 나타날 수 있다. 통증, 감각이상, 감각소실이 아급성으로 나 타난다.

· 말초신경병 : 말초신경병 ( peripheral neuropathy ) 을 이해하 기 위해서는 각 말초신경의 지배영역을 알아야 한다. 다발신 경병 ( polyneuropathy ) 일 때는 가장 길고 굵은 신경섬유가 먼저 침범되기 때문에 감각장애가 신체의 말단부에서 가장 심하게 발생하고 좌우에 대칭적이며 경계가 모호한 감각저 하 양상을 보인다 ( glove - stocking distribution ).