운동기능검사

운동기능에 대한 검사는 시진, 촉진, 타진, 근긴장도, 그리고 근력검사가 있다. 그 외에 보행, 협동 ( coordination ), 반사와 이 상불수의운동 ( abnormal involuntary movement ) 에 대한 관 찰 및 검사도 운동기능을 종합적으로 평가하는 데 중요하다.

 

3.3.1 시진

운동검사는 환자를 접하는 순간부터 시작된다. 앉기, 서기, 걷기, 자세잡기, 몸짓 같은 환자가 하는 모든 동작을 세밀하게 관찰한다. 자발적인 환자의 움직임을 관찰하는 것은 유아와 정 신지체가 있어서 협조가 되지 않는 환자에서 더욱 중요하다. 환자의 체격을 관찰하여 동일한 성과 연령의 표준체형과 비 교하고, 몸통에 척추측만증 ( scoliosis ) 과 같은 이상이 있는지, 사지의 기형 특히 발 모양에 이상이 있는지를 관찰한다. 환자가 서있을 때 중심을 잘 잡는지, 걸을 때 안정성과 자세, 두 발의 너비, 보폭의 크기 그리고 팔흔들기 ( arm swing ) 와 방향전환 시 균형잡기를 관찰한다. 그리고 환자에게 까치발보행 ( toe gait ), 발꿈치보행 ( heel gait ) 및 일자보행 ( tandem gait ) 을 시키고 이 를 평가한다. 쪼그리고 앉았다가 일어나게 할 때, 하지의 근위근 ( proximal muscle ) 을 침범하는 근육질환에서는 다리의 힘 만으로는 일어날 수 없어 손으로 무릎을 짚어가면서 일어난다 ( Gower 징후 ). 환자에게 실제 계단을 오르내리게 하여 제대로 하는지, 안정성이 유지되는지를 관찰하고 계단을 올라가는 것 과 내려가는 것 중에 어느 쪽이 힘든지 묻는다.

근위축 ( muscle atrophy ) 이나 근비대 ( muscle hypertro phy ) 가 있는지를 살피고, 신체의 비대칭, 근섬유다발수축, 근육 잔떨림 ( myokymia ), 근긴장증 ( myotonia ), 이상불수의운동이 있는지를 관찰한다. 근위축이 뚜렷하면 시진만으로도 알 수 있지만 뚜렷하지 않 을 경우에는 팔다리의 좌우 같은 부위의 둘레를 측정한다. 주 로 사용하는 상지가 약간 더 굵다. 일반적으로 근위축이 근위부에 있으면 근육병성위축 ( myopathic atrophy ) 의 가능성이 높 으며 원위부에 있으면 신경병위축 ( neuropathic atrophy ) 일 가 능성이 높다. 근비대는 근위축보다 드물다. 진성근비대 ( true muscular hypertrophy ) 는 실제로 근육이 커진 것이고 근육의 거짓비대 ( pseudohypertrophy ) 는 근육이 지방과 섬유조직 때 문에 커져 보이는 것이다. 거짓비대는 Duchenne - Becker 근디 스트로피에서 흔히 볼 수 있으며 장만지근과 가시아래근 ( infra - spinatus muscle ) 에서 현저하다. 근섬유다발수축 ( fasciculation ) 은 피부를 통하여 관찰할 수 있는 근육의 자발적인 수축이다. 주로 이완된 상태에서 관 찰되며, 근육의 수축은 미세하며 불규칙하고 짧다. 전각세포 질환 ( anterior horn cell disorder ), 근위축측삭경화증 ( amyo trophic lateral sclerosis ) 과 같은 운동신경세포질환 ( motor neuron disease ) 에서 관찰되며 이때 근력의 감소와 근위축이 동반된다. 간혹 혀에서도 불규칙한 수축을 볼 수 있다. 그러나 근섬유다발수축은 정상인에서도 볼 수 있는데 근력의 감소나 근위축은 없고 단지 근섬유다발수축만 관찰되므로 운동세포질 환에서 관찰되는 근섬유다발수축과 구별하여 양성근섬유다발 수축 ( benign fasciculation ) 이라 한다. 근육잔멸림은 불수의로 일어나는 근수축의 일종으로 근육 내에 여러 개의 근다발 ( muscle bundle ) 이 수축하여 나타나는 현상이며, 육안으로 관찰하여도 피부에 벌레가 꿈틀거리거나 파도가 치듯이 보인다. 근섬유다발수축보다 움직임이 더 크고 부위도 좀 더 넓으며 길게 지속하지만 관절을 움직일 만큼 수축 이 강하지 않다. 근긴장증은 환자에게 주먹을 힘껏 쥔 후 빨리 펴보라고 하 였을 때 주먹이 아주 천천히 펴지거나, 근육을 반사망치로 두 드릴 때 근육이 수축하였다가 천천히 이완되는 현상을 말한다. 근긴장디스트로피 ( myotonic dystrophy ), 선천근긴장증 ( con - genital myotonia ) 과 같은 근육질환과 갑상선지하증 ( hypothy - roidism ) 과 같은 대사근육질환에서도 관찰되기도 한다

 

3.3.2 타진 및 촉진

타진과민성 ( percussion irritability ) 은 정상근육을 반사망 치의 뾰족한 쪽으로 타진하면 근육의 흥분성으로 인하여 타진 한 곳이 약간 들어가거나 떨리는 현상인데 잠시 보였다가 곧 사 라진다. 이러한 현상은 신경을 제거하여도 남아있거나 오히려 증가하기도 한다. 타진근부종 ( percussion myoedema ) 은 반사 망치로 근육을 타진할 때 작은 혹처럼 부풀어 오르는 것으로 정 상인에서 관찰되기는 하지만 소모병 ( wasting disease ), 요독증 ( uremia ) 및 점액부종 ( myxedema ) 과 같은 대사질환에서 관찰된다. 근긴장중 환자의 손바닥을 위로하여 탁자 위에 놓은 후 반사망치의 뾰족한 쪽으로 업지두명 ( thenar eminence ) 을 때 리면 업지손가락이 천천히 올라가고 한동안 그 상태를 유지하 다가 천천히 내려오는데, 이를 타진근긴장증 ( percussion myo tonia ) 라고 한다. 근육을 만지거나 잡을 때 정상 근육은 탄성을 유지하지만 근긴장도가 감소되어 있거나 근위축이 있으면 말랑말랑하게 느 껴지고 근육비대가 있으면 단단하게 느껴진다. 근육의 거짓비 대가 있을 때에는 고무를 만졌을 때와 비슷한 정도의 단단함을 보인다. 근염 ( myositis ) 이 있으면 만질 때 통증이 심하다.

 

3.3.3 근긴장도검사

근긴장도 ( muscle tone ) 는 검사자가 환자의 이완된 관절을 음직일 때 느껴지는 저항감이다. 흔히 사용하는 방법은 환자가 충분히 이완된 상태에서 환자의 관절 ( 주로 손목과 팔끔관절 ) 을 움직여보는 방법과 환자가 팔을 늘어뜨리고 서있게 한 후 검사 자가 환자의 어깨 또는 팔을 앞뒤로 움직이는 방법이다. 근긴장 도가 증가되어 있는 경우에는 손목과 팔끔관절을 음직일 때 강 한 저항이 느껴지고, 팔의 흔들거림이 약하거나 관찰되지 않는 다. 하지에서는 환자를 진찰대에 앉히고 다리가 흔들거릴 정도 로 충분히 힘을 빼도록 한 후 검사한다. 다리를 수평이 되도록 들어 올렸다가 놓으면 정상인에서는 대개 6 ~ 7 회 정도 앞뒤로 음직이다가 멈춘다. 근긴장도가 증가된 경우에는 이러한 음직 임이 거의 없으며 근긴장도가 감소된 경우에는 진동의 횟수가 증가한다. 간혹 근긴장도를 검사할 때 환자가 힘을 주어 제대로 평가하기가 어려운 경우가 있다. 이런 경우에는 환자에게 검사 와 관계없는 말을 하여 환자의 관심을 다른 곳으로 돌리거나 환 자에게 힘을 주지 않도록 요구한다. 근긴장도가 증가되었을 매를 근간장항진 ( hypertonia ) 이라 고 하며, 경축 ( rigidity ) 과 경직 ( spasticity ) 그리고 근긴장병증 ( paratonia, gegenhalten ) 이 있다. 경축은 기저핵을 침범하는 피라미드외로질환 ( extrapyramidal disease ) 에서 자주 관찰되 며 검사자가 환자의 관절을 움직일 때 음직임의 모든 과정에 걸 쳐 근긴장도가 증가되어 있다. 마치 남관 ( lead pipe ) 또는 플라 스틱관 ( plastic pipe ) 을 구부릴 때와 같이 움직임의 시작부터 끝까지 저항이 고루 느껴진다. 파킨슨병에서는 마치 톱니바퀴 가 맞물려 돌아가는 듯한 저항을 관찰되는데, 이를 톱니바퀴경 축 ( cogwheel rigidity ) 이라고 한다. 경직은 경축과는 달리 검 사자가 환자의 관절을 빠르게 구부리면 처음에는 저함을 보이 다가 갑자기 저항이 약해지면서 구부러지는데 마치 접는칼과 유사하여 이를 접는칼경직 ( clasp - knife spasticity ) 이라고 한다. 하지에서는 환자가 다리를 뻗고 바로누운자세에서 검사한 다. 검사자는 한 손으로는 환자의 발목을 잡아 다리를 올리고 다른 손은 환자의 무릎 밑에 갖다 댄 후 빠르게 무릎을 금힌다. 접는칼경직이 있는 경우에는 잠시 저항을 보이면서 뻗은 상태 를 유지하다가 곧 무릎이 구부러진다. 이러한 경직은 상위운동 신경세포 ( upper motor neuron ) 손상에서 관찰되며 반사항진 ( hyperreflexia ) 과 간대 ( clonus ) 가 동반된다. 일반적으로 경직 은 상지에서는 금힘근 ( flexor ) 에서 그리고 하지에서는 펌근 ( ex - tensor ) 에서 더 잘 관찰된다. 근긴장병증은 환자의 관심을 다른 것에 돌리고 검사하거나 천천히 음직이면 저항이 감소하지만 환자가 검사에 관심을 집중하면 근육을 이완하지 못하여 저항 이 중가한다. 따라서 힘을 빼거나 이완할 수가 없어 근긴장도에 이상이 있는지 알기 어렵다. 그러나 이러한 환자도 팔을 늘어뜨 리고 서있게 한 후 김사자가 환자의 어깨를 앞뒤로 음직이면 대 부분의 경우 근긴장도가 정상인 것을 알 수 있다. 몹시 불안한 환자 또는 치매 환자에서 주로 관찰되며, 후자의 경우 의지상실 ( abulia ) 또는 보행실행증 ( gait apraxia ) 이 동반되기도 한다. 근긴장도가 감소되는 것을 근긴장져하 ( hypotonia ) 라고 한 다. 감각신경병, 척수매독 ( tabes dorsalis ), 하위운동신경세포 질환 ( lower motor neuron disease ), 운동신경병 ( motor neu ropathy ) 에서 근력약화나 감각장에와 함께 근긴장도가 감소하 며, 그 외에 근육질환, 소뇌질환 그리고 의식장애가 있는 환자에서도 감소된다.

 

3.3.4 근력검사

근력약화의 원인은 심리적 · 정신적 원인부터 대뇌, 척수, 전각세포, 신경뿌리, 말초신경 그리고 근육에 이르기까지 매우 다양하며 원인에 따라 근력약화의 양상과 징후가 다르기 때문에 세밀한 검사가 필요하다.

 

3.3.4.1 근력약화의 형태

 근력이 완전히 없을 때를 완전마비 ( plegia ), 약간 감소하 였을 때를 불완전마비 ( paresis ) 라고 한다. 마비의 형태는 다 양한데 반신마비 ( hemiplegia or hemiparesis ) 는 얼굴을 포 함하여 한쪽에 마비가 있는 경우로서 반대쪽 대뇌피질과 교 뇌연수이음부 ( pontomedullary junction ) 에 이르는 피리미 드로 ( pyramidal tract ) 에 병터가 있을 때 발생한다. 이중반 신마비 ( double hemiplegia ) 는 반신마비가 좌우 양쪽에 발생 한 경우이다. 교대반신마비 ( alternating hemiplegia ) 는 뇌줄 기에 병터가 있을 때 발생하는데 병터와 같은쪽 얼굴에 마비가 있고 반대쪽 팔다리에 마비가 있다. 십자반신마비 ( crucl ate hemiplegia ) 는 한쪽 팔과 반대쪽 다리에 마비가 있는 경 우로 피라미드교차 ( pyramidal decussation ) 에 병터가 있 을 때 볼 수 있다. 단일마비 ( monoplegia ) 는 팔 혹은 다리 하 나에 마비가 있는 경우이다. 하반신마비 ( paraplegia ) 는 양 쪽 다리에 마비가 있는 경우로 배뇨와 배변장에를 동반하기 도 하며 주로 척수질환이 원인이지만, 드물게 양쪽 대뇌의 하 지운동중추 손상 [ 예, 시상주위수막종 ( parasagittal menin gioma ) ], 말총 ( cauda equina ) 손상, 다발신경염에서 관찰되 기도 한다. 사지마비 ( quadriplegia ) 는 양쪽 팔과 다리에 마비 가 있는 경우로 경부척수질환 ( cervical cord disease ), 다발 신경병 ( polyneuropathy ), 길랭 - 바레중후군 ( Guillain - Barr è syndrome ) 에서 관찰된다. 말초신경계질환에서는 신경뿌리 또 는 신경의 지배영역에 국한되어 근력약화가 나타난다. 중증근 무력증 ( myasthenia gravis ) 에서는 근육을 많이 사용하면 근력 약화가 심해지나 휴식을 취하면 회복되는 것이 특징이다.

 

3.3.4.2 비기질적 근력약화

히스테리, 전환장애 ( conversion disorder ), 퇴병, 우울증에 서 볼 수 있는데 근력약화가 자주 변하고 다양한 형태로 나타나 며 근력을 검사할 때 검사자가 저항을 줄이면 환자 역시 유지 하던 힘을 줄인다. 검사자의 저항을 이겨내려는 노력을 하지 않 으며 근력약화에 따른 운동장에에 대하여 별로 걱정을 하지 않 고 무관심한 태도를 보이기도 한다. 바로누운자세에서 한쪽 다 리를 들라고 지시하면 ( 고관절 금힘 ), 다른쪽 다리는 저절로 아 래쪽으로 누르게 ( 고관절 폄 ) 된다. 검사자는 환자의 양쪽 발뒤 꿈치 밑에 손을 넣은 상태에서 환자에게 한쪽 다리를 들게 할 때 반대쪽 발이 검사자의 손바닥을 누르는지 확인한다. 기질적 인 반신마비가 있는 경우에는 정상쪽의 다리를 올릴 때 마비된 발 밑에 있는 손에 전달되는 힘보다 마비된 다리를 올릴 때 정 상 발 밑에 있는 손에 더 큰 힘이 전달된다 ( Hoover 징후 ). 히스 테리 또는 꾀병에 의한 반신마비인 경우에는 이러한 현상이 나타나지 않는다.

 

3.3.4.3 근육병성 근력약화

대부분의 근육질환에서는 원위부보다는 근위부에 근력약화 가 심하다. 중간볼기근 ( gluteus medius ) 이 약해지면 뒤뚱거리 는 오리걸음 ( waddling gait ) 을 걷는다. 쪼그려 앉거나 누운 상 태에서 일어날 때 손으로 다리를 짚어가면서 일어나는 Gower 징후가 나타난다. 머리를 빗을 때와 같이 팔을 높이 드는 것이 어렵다. 심부건반사항진, 감각장애 그리고 바빈스키징후는 없 으며 질환에 따라서 근육비대, 근긴장중, 근육의 압통을 보이기도 한다. 

 

 

3.3.4.4 신경병성 근력약화

근위부보다는 주로 원위부에서 근력이 감소하며 상위 또는 하위운동신경세포의 침범 여부에 따라서 나타나는 증상이 다르 다. 상위운동신경세포를 침범하는 경우에 환자는 근력이 조금 만 감소하여도 중상을 느끼지만, 하위운동신경세포를 침범하는 경우에는 근력이 상당히 감소하여야 쇠약을 느끼게 된다. 반신마비가 아주 미약하게 있을 경우에는 다음과 같이 검사 한다. 첫째, 환자에게 양 손의 엄지와 검지를 빠르게 서로 두드 리게 하면 약한 쪽의 움직임이 느린 것을 볼 수 있다. 둘째, 손 바닥을 위로하고 팔을 곧게 펴서 뒤침 ( supination ) 하게 하고 눈을 감게 하면 약한 쪽의 팔이 서서히 처지거나 엎침 ( prona - tion ) 되는 것을 볼 수 있다 (엎침처짐징후, pronator drift sign). 셋째, 환자가 바로누운자세에서 마비가 있는 발이 외전 ( abduction ) 된다. 넷째, 바로누운자세에서 두 다리를 벌려 서 들고 있게 하면 약한 쪽의 다리가 처지는 것을 볼 수 있다. 다섯째, 손바닥을 아래로 하여 손을 앞으로 내밀게 하면 마비 가 있는 쪽의 다섯째 손가락이 외전된다 ( 새끼손가락징후, digiti quinti sign ). 피라미드로를 침범하는 상위운동세포질환에서 근력약화는 개별 근육보다는 집단으로, 즉 팔, 다리 또는 한쪽 팔다리로 분 포하며, 근긴장도는 증가된다. 근위축은 있으나 심하지 않고 주 로 사용하지 않아 발생한다 ( 불사용위축, disuse atrophy ). 심부 건반사는 항진되고 병적반사 ( pathologic reflex ) 가 나타난다.  

 

3.3.4.5 피라미드외로질환

피라미드외로질환 ( extrapyramidal disease ) 은 주로 이상 불수의운동의 형태로 나타난다. 무도증 ( chorea ), 근긴장이상 ( dystonia ), 근간대경련 ( myoclonus ), 떨림 ( tremor ), 틱 ( tic ) 과 같이 동작이 과다하게 증가된 운동과다질환 ( hyperkinetic dis order ) 과 무운동경축증후군 ( akinetic - rigid syndrome ) 과 같 이 동작의 크기나 속도가 감소하는 운동감소질환 ( hypokinetic disorder ) 으로 나눌 수 있다. 

 

 

3.3.4.6 근력척도

근력은 체격, 단련 유무 그리고 활동의 종류에 따라서 개인 차가 크다. 따라서 전반적으로 근력이 조금 감소되어 있는 것은 크게 중요하지 않으나, 특정 부분의 근력이 약한 것은 매우 중 요하다. 근력의 정량적인 측정은 여러 방법이 있으나 수정 MRC ( modified medical research council ) 척도를 주로 이용한다.

 

 

3.3.4.7 상지와 하지의 근력검사

근력을 평가할 때 환자의 자세는 매우 중요하다. 일반적으로 신체의 안정성을 유지할 수 있어야 하기 때문에 누운 자세를 많 이 이용하지만 팔다리의 근력을 평가할 때는 앉은 자세가 가장 좋다. 검사자는 한 팔로 저항을 주며 다른 한 팔로는 근위부 관 절을 잡아 관절이 안정이 되도록 하면서, 피검자에게는 검사자의 팔에 저항하여 당기고 밀게 한다. 검사는 관절운동범위의 중 간지점에서 하며, 피검자가 적극적으로 검사에 협조하도록 편안 한 상태를 유지한다. 변형 ( deformity ), 구축 ( contracture ), 통증, 불수의운동, 경직, 경축, 실조 ( ataxia ) 그리고 간혹 히스테리전 환 ( hysteric conversion ) 과 같은 정신질환이 있을 경우에는 근 력이 정상임에도 불구하고 이상이 있는 것처럼 보일 수 있기 때 문에 주의하여야 한다. 어깨부터 시작해서 팔꿈치, 손목, 손가락, 고관절, 무릎, 발목, 발가락 순으로 내려가면서 검사한다.