자율신경계검사

자율신경계검사는 통상적으로 할 수 있는 간단한 검사에서 부터 특수한 장비를 필요로 하는 특수검사에 이르기까지 다양 하다. 하지만 자율신경계의 해부생리학적 특성 때문에 현재까 지 알려진 모든 자율신경계검사를 통해서도 전체 자율신경계를 통합적으로 평가하기는 어렵다. 따라서 자율신경계검사 결과의 단순해석은 잘못된 임상결론을 도출할 수 있으므로, 자세한 병 력청취와 신경학적진찰 소견과 함께 검사결과를 해석하는 것이 중요하다.

 

3.8.1 병력청취 및 일반적인 병상관찰

간단한 문진만으로 의심할 수 있는 자율신경기능이상에 의 한 증상들로 기립저혈압, 기립못견딤증 ( orthostatic intoler ance ), 열못견딤증 ( heat intolerance ), 땀분비이상, 소화기 또는 비뇨생식기계증상이 있다. 기립저혈압의 증상으로는 어지럼, 실신, 떨림, 두근거림, 구음장애, 흔동이 있으며 이러한 증상들 은 종종 식후나 온욕, 음주, 운동 후에 악화된다. 모든 기립증상 들이 기립저혈압으로 설명될 수는 없으며, 오히려 기립못견딤 중에 의한 경우가 더 흔하다. 기립못견딤증은 어지럼, 위약, 두 근거림, 떨림, 불안, 구역 같은 증상으로 나타난다. 다른 자율신 경기능이상의 증상으로는 변비, 삼김곤란, 조기 포만감, 식욕감 퇴, 설사 ( 특히 밤에 악화 ), 체중감소, 발기부전, 요저류, 반복되 는 요로감염, 요실금이 있다. 또한 건조한 피부 또는 양발의 정 상적인 습기의 부족을 통하여 땀분비기능이상을 의심할 수 있 다. 간단한 시진과 촉진으로도 자율신경기능이상을 판단할 수 있다. 특히 피부의 색깔, 온도 및 땀분비 정도에 대한 진찰은 자 율신경장애 ( autonomic disturbance ) 를 알 수 있는 유용한 정 보를 제공해 준다.

 

3.8.2 자율신경계검사

3.8.2.1 심혈관계반사 : 체위와 호흡변화에 따른 혈압과 심박수의 변화

3.8.2.1.1 체위변화에 따른 혈압과 심박수의 변동

누워있을 때와 서 있을 때의 혈압, 심박수를 직접 측정하거 나 경사테이블 ( tilt table ) 을 통해 검사할 수 있다. 능동적인 기 립과 달리 경사테이블로 피검자를 수동적으로 세우는 경우에는 근육수축을 통한 보상반응을 최소화할 수 있기 때문에 운동반 사 ( exercise reflex ) 가 나타나지 않는다. 따라서 이론적으로는 경사테이블을 이용한 검사가 더 민감한 검사방법이다. 검사에 앞서 적어도 20 분 이상의 충분한 휴식 이후 기저혈압과 심박수를 측정하고 기립 후 1 분, 3 분, 5 분 간격으로 혈압과 심박수를 측정한다. 정상인에서는 기립시에 수축기혈압은 약 5 ~ 10 mmHg 가 감소하고 확장기혈압은 5 mmHg 미만의 변동이 있는 것으로 알려져 있다. 따라서 기립에 의해 20 ~ 30 mmHg 이상의 수축 기험압 감소는 명백한 비정상반응으로 판단할 수 있다. 기립저 힘압은 기립 후 3 분 이내에 수축기혈압이 30 mmHg, 확장기협 압이 15 mmHg 이상 감소하는 경우로 정의할 수 있다. 그러나 수축기혈압이 20 mmHg, 확장기혈압이 10 mmHg 이상 감소 되는 것을 기립저혈압으로 정의하는 경우도 있다. 기립저혈압 은 주로 혈관운동교감신경섬유 ( vasomotor sympathetic fiber ) 에 영향을 주는 입력반사 ( baroreflex ) 경로의 이상을 나타낸다. 기립저혈압을 검사하기 위해서는 기립 후 5 분 정도까지만 검사 를 하면 되지만 신경심장성실신 ( neurocardiogenic syncope ) 의 경우에는 대개 10 분 정도 후부터 혈압저하와 함께 서맥이 관찰되기 때문에 20 ~ 60 분 정도의 검사시간이 필요하다. 기립 시에 심박수는 정상적으로 30 회 미만으로 증가한다. 따라서 기립 시 10 분 이내에 심장박동수가 30 회 이상 증가하 거나 분당 120 회 이상의 심박수를 보이는 경우는 기립빈맥 ( or thostatic tachycardia ) 이 있다고 판단할 수 있다. 또한 기립 시 심박수는 주로 약 15 번째의 심박동까지는 심박수가 증가하다가 이후 감소하여 약 30 번째의 심박동에 이르러서는 안정된다. 심 전도를 기록하여 최대 ( 기립 후 30 번째 심박동 ) R - R 간격과 최소 ( 기립 후 15 번째 심박동 ) R - R 간격의 비율을 구할 수 있으며, 이 것이 ' 3 0:15 비율'이다. 정상범위는 1.05 이상이고 1.0 미만인 경 우 비정상으로 판단하지만 연령이 증가함에 따라 감소한다. 체 위변화에 따른 심박수의 변동은 심장의 정상적인 부교감심장미 주신경지배 ( parasympathetic cardiovagal innervation ) 와 연관이 있다.

 

3.8.2.1.2 심호흡에 따른 심박수의 변화

정상적으로 흡기 ( inspiration ) 시에 심박수가 증가하고 호 기 ( expiration ) 시에 심박수가 감소하는데 이를 동성부정맥 ( sinus arrhythmia ) 이라 한다. 규칙적인 심호흡 ( 6 ~ 12 회 / 분 ) 을 할 때 동성부정맥을 통해 나타나는 심박동의 변화를 측정하는 방법이며 6 회 / 분 빈도의 호흡에서 가장 큰 변화를 관찰할 수 있 다. 심박수는 나이에 따라 최소 7 ~ 14 회 / 분 이상의 차이가 관찰 된다. 결과를 판독하는 방법은 호기의 최대 R - R 간격과 흡기의 최소 R - R 간격을 구하는 호기 / 흡기비이다. 이 비율 역시 연령에 의해 영향을 받으며 40 세 이하에서는 1.2 이하이면 비정상이고 연령이 증가함에 따라 감소해서 특히, 60 세 이상에서는 현저히 감소하여 1.04 미만을 정상으로 한다. 이 검사는 미주신경기능 을 판단할 수 있는 가장 좋은 검사로 알려져 있다.

 

3.8.2.1.3 발살바수기와 발살바비

피검자는 누운 자세를 취하거나 고개를 약 30 도 들고 압력 계가 부착된 마우스피스를 40 mmHg 의 압력으로 15 초 동안 압력계를 불다가 이완시킨다. 이때 나타나는 심박동의 변화와 혈압을 측정하며 네 단계로 이루어진다. 검사의 1, 2 단계는 입 으로 압력계를 불면서 긴장 ( strain ) 을 유지하는 단계이고 3, 4 단계는 긴장에서 벗어나는 단계이다. 면저 1 단계는 입으로 압력계를 불면서 시작되며 가슴안압 릭 ( intrathoracic pressure ) 의 상승으로 큰 혈관들이 압박됨 으로써 일시적인 혈압상승이 나타나고 부교감신경의 활동중 가로 일시적인 서맥이 나타난다. 다음의 2 단계는 긴장이 지속 되는 시기로 초기와 후기로 나누는데 2 단계 초기에는 정맥환 류가 감소하여 심장의 1 회 박출량, 심박출량과 혈압이 점진적 으로 감소하고 미주신경의 긴장이 감소하면서 심박수의 증가 가 시작된다. 2 단계 후기는 2 단계 시작 후 4 ~ 5 초 후에 나타나 며 앞서 감소된 혈압이 압력반사 ( baroreflex ) 를 통해 교감신경 계를 활성시킴으로써 혈압을 회복시키고 심박수를 더욱 증가시 키는 시기이다. 3 단계는 1 단계와 반대의 시기로 압력계에서 입 을 때는 순간에 긴장이 갑자기 중단되면서 시작된다. 가슴안압 력의 감소에 의해서 혈액들이 폐혈관계로 물리적으로 이동하고 이로 인해 1 ~ 2 초 동안 혈압이 감소한다. 마지막으로 4 단계는 정맥환류가 증가하고 심박출량이 증가하여 혈압상승의 지나침 ( overshoot ) 이 발생하는데 이때 미주신경을 자극해 서맥을 유 발한다. 혈압과 심박수는 약 90 초 정도 후에 초기상태로 돌아온다. 발살바비는 2 단계의 가장 빠른 심박수와 4 단계의 가장 느 린 심박수의 비, 또는 4 단계의 최대 R - R 간격과 2 단계의 최소 R - R 간격의 비를 말한다. 연령, 교감신경의 활성정도, 피검자의 자세, 약물, 호기압력, 흡기량에 의해서 영향을 받으므로 이에 대한 고려가 필요하다. 일반적으로 발살바비가 1.45 이상이면 정상으로 간주하고 연령별로 10 ~ 40 세는 1.5 이상, 51 ~ 60 세는 1.45 이상, 61 ~ 70 세는 1.35 이상을 정상으로 간주한다. 발살바수기는 교감신경계와 부교감신경계의 이상을 동시에 진단할 수 있다. 교감신경계의 이상은 후기 2 단계의 혈압회복의 감소, 4 단계 혈압회복의 감소, 혈압회복시간의 지연이 있는 경우 이다. 부교감신경계의 이상이 있으면 발살바비가 정상보다 감소 한다. 2 단계 초기에서 혈압이 기준선 이하로 감소하지 않는 편 평 - 꼭대기 ( flat - top ) 반응이 있으면 발살바비가 아주 낮게 나올 수 있다. 이때는 경사테이블 위에서 20 도 정도로 기립시킨 상태 에서 발살바수기를 함으로써 편평 - 꼭대기반응을 줄일 수 있다.

 

3.8.2.2 혈관운동검사

3.8.2.2.1 등척성운동

최대수의수축 ( maximum voluntary contraction ) 의 약 30 % 정도의 힘으로 3 ~ 5 분간 등척성운동 ( isometric exercise ) 후에 이완기혈압이 15 mmHg 이상 증가하지 않으면 비정상이 다. 이는 연령에 영향을 받지 않으며, 근육군이 지속적으로 수 축하면 정상적으로 심박수, 혈압 및 심박출량 ( cardiac output ) 이 증가한다. 운동에 의한 근육내 젖산염 ( lactate ) 상승이 화학 수용기 ( chemical receptor ) 에 의해 감지되어 구심신경섬유 ( af ferent fiber ) 를 따라 연수의 혈관운동주 ( vasomotor center ) 를 자극하게 되고 이에 따른 원심교감신경섬유 ( efferent sym pathetic fiber ) 의 작용에 의해 혈압이 상승한다. 또한, 운동을 시작할 때 대뇌로부터 전달되는 중추명령 ( central command )도 혈압의 상승에 관여한다.

 

3.8.2.2.2 한랭압박검사

등척성운동과 유사하게 정상인에서는 찬물에 손을 1 ~ 5 분 정도 담그면 수축기혈압은 15 ~ 20 mmHg, 이완기혈압은 10 ~ 15 mmHg 정도 상승한다. 등척성운동과 한행압박검사 ( cold pressure test ) 모두 교감원심경로 ( sympathetic efferent pathway ) 를 평가하는 검사이다.

 

3.8.2.3 땀분비기능검사

교감원심경로를 평가할 수 있는 다양한 특수한 검사들이 있 지만 특수기기가 필요하거나 복잡하다는 문제점이 있다. 일반 적으로 다한증 ( hyperhidrosis ) 은 중추교감신경계 항진에 의해 서 나타나는 것으로 알려져 있다. 폐암과 같이 흉부에 위치한 종양이 중추교감신경계를 침범하면 다한증이 분절성으로 발생 하는 경우도 있다. 차고 촉촉한 사지는 만성적인 말초신경차단 ( peripheral denervation ) 과 연관이 있는 반면 붉고, 따뜻하고 마른 사지는 교감신경차단을 의미한다.

 

3.8.2.3.1 체온조절땀분비검사

체온조절망분비검사 ( thermoregulatory sweat test, TST ) 는 피검자의 체온상승에 따른 땀분비를 비정량적으로 평가하 는 것으로 중추 및 말초교감신경계의 기능을 함께 반영한다. 정 량땀분비축삭반사김사 ( quantitative sudomotor axon reflex test, QSART ) 와 함께 검사할 경우에 말초 혹은 중추교감신경 의 이상유무를 판단할 수 있다.

 

3.8.2.3.2 정량땀분비축삭반사검사

땀샘의 기능을 축삭반사 ( axon reflex ) 반응을 통해 측정하 는 검사로서 신경절후 ( postganglionic ) 교감식 땀분비기능을 정량화할 수 있다. 이 방법은 피부에 이온이동법 ( iontopho resis ) 을 이용하는 것으로 아세틸콜린을 투여하여 분비된 땀을 특별히 고안된 기기를 통해 정량적으로 측정한다.

 

3.8.2.3.3 교감피부반응

교감피부반응 ( sympathetic skin response, SSR ) 은 심리적 각성자극에 의한 교감신경활성을 통해 땀분비를 유도하는 검사 로, 예상치 못한 강한 전기자극 또는 청각, 촉각자극을 주어 땀 분비에 의한 피부의 전류활동을 손과 발에서 기록한다.

 

 

3.8.2.3.4 땀각인검사 또는 실리콘각인검사

땀각인검사 또는 실리콘각인검사 ( sweat imprint test 또는 silastic imprint test, SIT ) 는 이온삼투요법을 통해 필로카르핀 ( pilocarpine ) 을 피부에 투여하여 땀분비를 유도하고, 분비된 땀을 각인용지에 흡착시켜 땀방울의 개수 및 크기를 정량적으 로 평가하는 방법이다.

 

 

3.8.2.4 기타 자율신경계검사

3.8.2.4.1 동공조절기능검사

필로카르핀과 메타콜린 ( methacholine ) 같은 콜린약물과 아프 라클로니딘 ( apracionidine ) 과 같은 항콜린제를 투여하여 그 반 응에 따라 교감 혹은 부교감신경병터, 신경절전 ( preganglionic ) 혹은 신경절후 ( postganglionic ) 병터인지를 확인할 수 있다.

 

3.8.2.4.2 눈물관검사

Schirmer 검사로 간단히 볼 수 있는데 5 분 이상 Schirmer 지를 결막에 대어 젖는 정도를 평가한다. 길이가 25 mm 인 검 사지를 아래쪽 결막에 넣고 5 분 뒤 15 mm 까지 젖으면 정상, 10 mm 이하면 눈물저하로 진단한다. 그 외에 눈의 충혈, 가려 움증, 눈꺼풀처짐도 평가에 추가적인 근거가 될 수 있다.

 

3.8.2.4.3 위장관계 자율신경계검사

비디오투시검사 ( videofluoroscopy ), 인두식도운동검사 ( pharyngoesophageal motility study ), 항문직장압력측정 ( anorectal manometry ) 이 있다. 하지만 자율신경계 이외의 위 장관계기능이상을 위 검사만으로 감별하기 힘들기 때문에 앞서 기술된 다른 자율신경계검사와 함께 고려해야 한다.

 

3.8.2.4.4 비뇨생식계 자율신경계검사

요역동학검사 ( urodynamic study ), 발기능력 ( erectile function ) 검사가 있다.

 

3.8.3 검사결과의 해석 및 주의할 점

각 자율신경계검사를 통해서 자율신경계 중에서도 손상된 부분을 정확히 파악할 수 있는데 크게 부교감심장미주신경지배 ( parasympathetic cardiovagal innervation ), 교감아드레날린 신경지배 ( sympathetic adrenergic innervation ), 교감콜린땀 분비신경지배 ( sympathetic cholinergic sudomotor innerva tion ) 의 세 부분의 이상을 판단할 수 있다. 자율신경장애가 잘 동반되는 주요 중추신경계질환으로는 다계통위축증, 파킨슨병, 외상, 혈관질환, 종양, 대사질환 ( 베르 니케뇌병증, 코발라민 ( cobalamin ) 결핍 등 ], 다발경화증,다양 한 약물복용이 있다. 또한, 당뇨신경병, 길랭 - 바레증후군, Lyme 병, 후천면역결핍증 ( AIDS ), 아밀로이드증, 나병, 포르피린증, 요독증, 알코올중독, Riley - Day 증후군, 파브리빙과 같은 말초 신경계질환에서도 자율신경장애가 잘 동반된다. 따라서 서두에 언급된 바와 같이 자율신경계검사 결과만으로 임상진단을 하기 보다는 상기 질환들에서 동반되는 다른 다양한 신경계통의 이 상소견인 말초신경계, 소뇌기능, 피라미드외중상들을 종합하여 임상진단을 해야 할 것이다. 수의적으로 조절할 수 없고 약물이나 전신상태에 따라 시시 각각 변동하는 자율신경계의 특성 때문에 자율신경계검사는 다 른 신경계통의 검사와 달리 다음과 같은 점들을 주의해야 한다. 검사 3 시간 전부터는 음식, 커피, 담배를 금해야 하며 자율신경 계에 영향을 줄 수 있는 다양한 약물의 복용은 해당 약물반감기 의 약 5 배 이상의 기간 동안 금해야 한다. 일반적으로 항콜린제, 항우울제, 항히스타민제, 교감 / 부교감작용제 및 대항제는 48 시 간 이전에 중단해야 한다. 검사 48 시간 이전에 급성질환에 걸린 경우 검사에 영향을 미칠 수 있다. 또한 꽉 끼는 옷이나 24 시간 내의 힘들고 익숙지 않은 운동도 피해야 한다. 추적검사를 하는 경우에는 이전 검사와 비슷한 시간대에 하여야 한다.