주여닝

정의

난소 낭종은 난소에 발생하는 낭성 종양(cystic tumor)으로, 내부가 수액 성분으로 차 있는 물혹을 의미한다. 이는 배란과 관련하여 발생하는 기능성(생리적) 난소 낭종과 양성 난소 신생물(혹)을 통칭하는 개념으로, 내부의 수분은 종양의 종류에 따라 장액성, 점액성 액체인 경우도 있고 혈액이나 지방, 농양 등일 수도 있다. 기능성(생리적) 난소 낭종은 여포 낭종, 황체 낭종, 난포막 황체화 낭종(theca lutein cyst) 등이 해당된다. 양성 난소 신생물(혹)은 자궁 내막종, 기형종, 장액성 또는 점액성 난소 낭종 등이 이에 해당되는 것으로 다양한 크기와 임상경과를 보일 수 있다. 이 밖에 암(난소암)으로도 확인될 수 있다.

난소 종괴 위치

원인

난소 낭종은 기능성 낭종과 양성 난소 종양으로 구분하여 그 원인을 살펴볼 수 있다.

1) 기능성(생리적) 난소 낭종: 배란 과정에서 발생 가능하며 배란 과정에 장애가 있을 때에 생기는 경우가 많다. 출혈성 황체 낭종의 경우에는 임부가 출혈 성향을 가진 경우 발생 빈도가 높고 출혈이 심할 수 있다.

2) 양성 난소 종양: 자궁 내막종, 기형종, 장액성 또는 점액성 난소 낭종 등의 원인은 뚜렷하지 않으며, 염증성 낭종(농양)은 골반염증이 원인이 된다.

증상

기능성(생리적) 낭종은 가임기 여성의 배란 과정 중에 흔히 발생하여 관찰될 수 있다. 8cm를 초과하는 경우는 드물고 대개 수주에서 수개월 내에 자연 소실된다. 대부분 자각 증상을 느끼지 못하고, 난소 종괴가 크지 않을 때에도 자각 증상이 없다. 물론 증상이 나타나기도 하는데, 난소 종괴로 인해 가장 흔하게 나타날 수 있는 증상은 다음과 같다.

- 복부 팽만과 불편감
- 복통
- 복부 압박 증상
- 대소변시의 불편감
- 소화불량
- 호르몬을 분비하는 종양이 생겼을 때에는 질 출혈이 나타나기도 함

드문 경우이긴 하지만, 종괴(혹)가 꼬이거나 복강 내에서 파열되면 복강 내 출혈과 급성 복통을 일으킬 수 있다.

진단/검사

무증상인 경우가 대부분이므로 골반 진찰 시 만져지거나 골반 초음파 검사 시 확인 되는 경우가 많다. 낭종의 성상 파악을 위해 필요하다면 CT나 MRI 등 추가 검사를 하게 된다.

혈액 검사로 측정하는 종양 표지자가 상승해 있다면 난소의 종괴는 암을 시사할 가능성이 높아진다. 그러나 양성 질환에서도 상승되기도 하므로 이의 해석에는 주의가 필요하다. 검사에는 다음과 같은 것들이 있다.

1) 골반 초음파 검사
2) CT, MRI 영상 검사
3) CA-125 혈액검사: 혈액검사로 확인하는 종양 항원의 한 가지이다. 상피성 난소암, 생식세포 난소암, 자궁 내막암, 유방암, 소화기에 발생한 암 등 악성 질환이 있을 때 수치가 상승할 수 있다. 하지만 이것은 자궁 근종, 자궁선근증, 자궁 내막증, 골반염, 임신 초기나 생리 중에도 상승할 수 있는 것으로 알려져 있기 때문에 혈중 CA-125가 상승되어 있는 경우에는 골반 초음파로 그 원인을 알아보는 것이 좋다.

치료

1) 수주에서 수개월 이내에 저절로 소실되는 것이 보통이므로 난소의 물혹이 생리적 낭종으로 의심되는 경우에는 일단 경과를 관찰하게 된다. 이 때 먹는 피임약을 복용할 수도 있다. 이후에도 지속적으로 관찰될 경우 크기와 형태상의 악성도 및 임상적 양상을 근거로 수술의 필요성을 고려하게 된다. 단, 가족이나 본인이 유방암, 자궁 내막암, 난소암 등을 앓았던 경험이 있거나 종괴가 점점 커지는 경우에는 수술을 고려한다.

2) 폐경 이후라면 수술하는 것이 원칙이다. 그러나 크기가 작고 증상이 없으면서, 초음파상 단순 물혹, 즉 양성이라 판단될 때에는 경과를 지켜볼 수 있다.

3) 종괴가 큰 경우, 낭종의 파열이나 염전(꼬이는 것)이 의심되는 경우, 또 초음파 등 영상검사상 악성으로 의심될 경우에는 수술을 하게 된다.

경과/합병증

주기적으로 배란을 하는 가임기 여성들에게 흔히 나타나는 기능성(생리적) 낭종에는 배란 전의 여포 낭종, 출혈성 황체 낭종 등이 있으며 대개 크기가 작고 증상이 없다. 수주에서 수개월 이내에 저절로 소실되는 것이 보통이므로 난소의 물혹이 생리적 낭종으로 의심되는 경우에는 일단 경과를 관찰하게 된다. 이 때 먹는 피임약을 복용할 수도 있다. 이후에도 지속적으로 관찰될 경우 크기와 형태상의 악성도 및 임상적 양상을 근거로 수술의 필요성을 고려하게 된다. 종괴(혹)가 꼬이거나 복강 내에서 파열되면 복강 내 출혈과 급성 복통을 일으킬 수도 있다.

정의

자궁근종은 자궁을 대부분 이루고 있는 평활근(smooth muscle)에 생기는 종양이며 양성질환이다. 자궁근종은 자궁 내에 발생하는 위치에 따라 장막하, 점막하, 근층내 근종으로 나뉜다. 자궁근종은 여성에서 매우 흔하게 발생하는 질병이며, 35세 이상의 여성의 40~50%에서 나타난다.

원인

자궁근종의 원인은 아직 밝혀진 것이 없다. 여러 연구에서 자궁의 평활근을 이루는 세포 중 하나가 비정상적으로 증식하여 하나의 자궁근종을 이루는 것으로 보고되었다. 자궁근종을 가지고 있는 가족 구성원이 있는 경우 자궁근종의 발생 위험도가 경도로 증가하는 것으로 알려져 있다.

증상

증상이 없는 경우가 절반 정도 되고, 증상이 있는 경우에는 자궁근종의 위치나 크기에 따라 다양한 증상이 생길 수 있다. 생리량 과다가 가장 흔한 증상이며, 골반 통증, 생리통, 성교 시 통증, 골반 압박감, 빈뇨 등이 나타날 수도 있다.

진단/검사

골반 내진으로도 자궁이 커진 것을 알 수 있지만, 대개 초음파 검사로 진단하게 된다. 자궁근종은 자궁 내에 발생하는 위치에 따라 장막하, 점막하, 근층내 근종으로 나뉜다. 자궁근종은 여성에서 매우 흔하게 발생하는 질병이며, 35세 이상의 여성의 40~50%에서 나타난다.

치료

크게 약물적 치료와 수술적 치료로 나뉘는데, 환자의 연령, 폐경 여부, 증상 유무, 환자의 선호도에 따라 치료 방법을 선택하게 된다. 대부분의 증상 없는 근종은 그 경과를 관찰하기만 한다. 근종이 크거나 증상을 유발하는 경우 치료를 시행해야 하는데, 향후 임신을 위해 자궁을 보존하고자 하는 경우에는 호르몬 주사(생식샘자극호르몬 분비호르몬 작용제)를 사용해 볼 수 있다. 호르몬 주사의 경우 그 작용이 일시적이므로 치료가 끝나면 다시 근종의 크기가 커질 수 있고 여성 호르몬의 감소에 따른 부작용이 있을 수 있다.

수술적 방법으로는 자궁절제술이 있고, 자궁을 보존하고자 할 때에는 근종적출술을 시행할 수 있다. 근종적출술을 시행한 경우 재발률은 약 50% 정도이고, 이 중 1/3 정도에서는 재수술이 필요할 수 있다.

경과/합병증

자궁근종은 호르몬의 영향을 받으므로 폐경이 되면 근종의 크기가 줄어드는 경향이 있다. 반대로 임신 중에는 근종이 커질 수 있지만, 70~80%의 산모에서는 크기의 변화가 없다. 자궁근종은 양성질환으로 크기의 증가가 서서히 일어나지만, 근종에 이차적 변성이 생기거나 악성변화가 일어나면 크기가 갑자기 커질 수 있다. 악성변화는 매우 드물게 발생하며 발생률은 2/1000 미만이라고 보고되었다.

예방방법

특별한 예방법은 없다. 

정의

자궁내막증이란 자궁내막의 선(gland) 조직과 기질(stroma)이 자궁이 아닌 다른 부위의 조직에 부착하여 증식하는 것을 의미한다.

자궁내막증

원인

1) 자궁내막 조직의 이소성 착상설
자궁내막 조직이 자궁 이외의 조직에 착상하여 자궁내막증을 유발한다는 이론으로 월경혈의 역류, 림프성 전파, 혈행성 전파, 의인성 전파에 의한 것으로 제시되고 있다. 대부분은 떨어져 나온 자궁내막조직이 복강 내로 거꾸로 다시 들어가는 월경혈 역류에 의한 복강 내 착상으로 설명될 수 있지만 드물게 일부 자궁내막증은 림프성 전파, 혈행성 전파 및 의인성 전파에 의한 것으로 생각된다.

2) 체강상피 화생설(Coelomic metaplasia)
어떤 자극이 존재하는 상황에서 골반 내 복막을 구성하는 세포가 화생성 변환(metaplastic transformation; 일단 변화된 조직이 형태 및 기능적으로 다른 조직의 성상을 띠는 것)을 일으켜 자궁내막증이 발생한다는 가설이다.

3) 유도 이론(induction theory)
자궁내막의 이소성 착상설과 체강상피 화생설의 두 이론을 조합한 이론으로, 자궁내막에서 떨어져 나온 알려지지 않은 어떠한 물질이 미분화된 간엽조직(mesenchyme)을 자극하여 자궁내막증 조직을 형성하게 된다는 이론이다. 임파성 전이가 자궁내막증을 일으킨다고 설명하고 있다.

4) 면역학적 원인
정상 여성에게서도 월경혈의 역류 현상이 흔히 발견되지만 이들 중 극히 일부만이 자궁내막증에 걸린다는 사실로 미루어 볼 때 세포매개성 면역이나 체액성 면역의 결함이 자궁내막증의 발생에 중요한 요인으로 작용하는 것으로 보이며, 이를 뒷받침하는 실험적 근거들이 제시되어 있다.

5) 유전적 원인
자궁내막증은 부분적으로 유전적 질환인 것으로 보인다. 일촌 여자 가족 중 자궁내막증이 있을 경우 자궁내막증 발생의 위험도가 약 7배 높아지는 것으로 알려져 있다. 정확한 유전 법칙이 확인되지 않는 것으로 미루어 볼 때 자궁내막증은 다인자성 유전 패턴, 즉 하나의 유전자 또는 몇 개의 유전자가 아니라 여러 가지 유전자 및 환경적 요인에 의해 유발되는 것으로 생각되고 있다.

증상

1) 동통
가장 흔한 증상은 월경과 함께 또는 월경 직전에 수반되는 골반통이다. 성인 여성에게서 통증이 없는 월경이 수년간 지속되다가 갑자기 월경통이 발생하게 되면 자궁내막증의 가능성을 고려해야 한다. 대개 월경통은 월경이 시작되기 전에 발생하여 월경 기간 내내 지속되는 특징을 가진다. 사춘기에 발생한 자궁내막증의 경우에는 초경부터 월경 시에 항상 끊임없이 통증이 있어온 경우가 대부분이며, 통증의 분포는 다양하지만 양측에 나타나는 경우가 흔하다.

성교통(dyspareunia; 성교통증) 역시 종종 나타나는데, 이는 유착된 골반 조직의 긴장, 자궁내막종과 같은 병적인 부위를 포함한 난소나 자궁 골반 인대에 대한 압박 등에 의해 발생하는 것으로 여겨진다.

평소에 나타나는 골반통은 자궁내막증이 직장, 요관, 방광 등을 침범함으로써 침범 부위에서 발생하는 통증일 수 있다. 또한 자궁천골인대, 후 더글러스와(cul-de-sac of Douglas), 자궁후벽부 등에 병적인 변화가 있는 경우에도 연관통에 의한 하부 요통 혹은 천골 통증이 발생할 수 있다. 병적인 변화의 침범 정도와 통증의 정도는 비례하지 않는 것으로 알려져 있다.

2) 임신율의 저하
논란이 있는 부분이지만, 일반적으로 자궁내막증이 있는 여성에서 임신율은 떨어지는 것으로 알려져 있다. 중등도 또는 중증의 자궁내막증의 경우 난관의 운동성이나 난관에서의 난자 흡입에 지장을 초래하여 임신율이 저하되는 것으로 알려져 있다. 그러나 경증의 자궁내막증에서도 임신율이 저하되는지에 대한 확실한 근거는 아직 없는 상태이다.

3) 기타: 요관 폐색(소변통로 막힘), 요통(허리통증), 월경 전에 나타나는 질 출혈 등이 자궁내막증과 연관이 있을 수 있다.

4) 골반 외 자궁내막증의 경우 주기적 통증이나 종괴(혹)가 만져질 수 있다.

-장관 특히 대장과 직장 부위 침범 시: 하복부 통증, 요통, 복부팽만, 주기적 직장 출혈, 변비, 장 폐쇄 등
-요관 침범 시: 요관 폐쇄, 주기적 동통, 배뇨 장애, 혈뇨
-폐 침범 시: 기흉, 혈흉, 월경 시 각혈 등
-배꼽부위 또는 제왕절개 반흔 부위 침범 시: 주기적 통증, 종괴가 만져짐

진단/검사

1) 자궁내막증의 증상: 자궁내막증의 진단은 위에 언급한 증상을 고찰하여 자궁내막증을 의심하는 것에서 출발한다.

2) 진찰 소견: 직장질 진찰을 포함한 골반 진찰 시 자궁은 뒤쪽으로 굽은 상태로 고정되어 있고 난소는 크기가 증가한 경우가 많다. 약 1/3 정도에서는 자궁천골인대와 더글러스와 위치에서 압통을 동반한 결절이 만져진다.

3) 혈청 표지 물질 검사
난소암 표지 물질 중의 하나인 CA-125가 현재 어느 정도 자궁내막증에서 이용되고 있다. CA-125는 체강성 상피에서 유래한 것으로 상피성 난소암뿐 아니라 자궁내막증에서도 혈중농도가 상승하는 경우가 많다. 자궁내막증에서 CA-126이 어떻게 증가하는지는 분명하지 않지만, 자궁내막증에서 병적인 변화가 나타난 부위가 정상 자궁 내막보다 더 많은 CA -125를 함유하고 있고, 염증성 변화에 의해 CA-125의 증가가 관찰된다는 설명이 있다.

그러나 CA-125는 자궁내막증 이외에도 자궁선근증, 자궁근종, 골반 염증, 월경 시에도 증가할 수 있기 때문에 감별을 요한다. 또한 CA-125의 혈중 농도에 대한 판단은 정상 및 자궁내막증 환자 내에서도 매우 다양하므로 감별을 요한다.

4) 영상 진단법
과거부터 초음파 검사를 이용하여 자궁내막증을 진단하려는 시도가 많았지만 한계가 있으며, 초음파로 가장 진단이 용이한 자궁내막종의 경우에도 다른 난소 낭종이나 자궁 외 임신, 난관-난소 농양 등과 구분이 힘든 경우가 많다. 전산화 단층촬영(CT) 역시 초음파처럼 진단에 사용하는 데 한계가 있지만, 재발의 진단, 수술 계획, 약물치료의 효과 등을 확인하는 경우에는 제한적으로 도움이 될 수 있다. 자기공명영상촬영술(MRI)은 혈색소를 뚜렷하게 보여주는 기법을 적용할 수 있어 가장 많은 정보를 줄 수 있다.

또한 자궁내막종, 복벽의 병적인 변화, 치료 후 병적인 증상의 변화 등을 평가하는 데 유용하지만 비용적으로 가장 고가의 검사법이므로 아직은 수술의 계획 및 범위 설정, 재발 여부 평가, 약물 치료의 효과 등을 판정하는 데에만 제한적으로 이용되고 있다.

5) 골반경(복강경) 검사
자궁내막증의 확진은 수술 시 시진(육안으로 살펴보고 진단하는 것) 및 조직검사에 의해서만 가능하다. 따라서 골반경 검사는 질환이 의심되는 경우 가장 확실한 진단 방법이다. 그러나 의심되는 부위의 조직을 떼어내는 조직 생검을 통한 검사에 의해서도 자궁내막증을 100% 진단할 수는 없는데, 이는 병리학적 검사상 질병이 있음에도 정상으로 나오는 위음성 결과가 나올 수도 있고, 육안적으로는 전혀 이상을 발견할 수 없는 부위가 조직학적으로는 자궁내막증인 경우(현미경적 자궁내막증)도 있기 때문이다. 검사 방법이 신체조직에 무리를 줄 수 있고, 합병증의 가능성을 감안해야 하므로 의심되는 모든 경우에 시행하는 검사는 아니다.

치료

자궁내막증은 월경 주기에 따른 생체 내의 여성 호르몬의 변화에 반응하여 증식이 일어나기 때문에, 그 치료를 위해서는 월경을 멈추게 하는 약물요법과 병적인 부위를 제거하는 수술 요법이 주로 쓰인다. 치료 방법은 환자 개개인의 질환의 경중도, 증상의 정도, 치료가 삶의 질에 미치는 영향 등을 고려하여 개별화되어 적용되어야 한다.

자궁내막증 치료의 목적은 병적인 변화가 나타난 부위를 제거함과 동시에 자궁내막증과 연관되는 후유증(동통 및 불임)을 치료하는 것이다.

1. 자궁내막증에 대한 수술요법

생식능의 보존을 원칙으로 하며 따라서 신체조직에 가장 무리를 주지 않는 방법으로 접근한다. 골반경 수술이 일차적으로 시도되며, 개복수술은 질병이 심하게 진행되어 복강적 수술이 힘들거나 임신을 더 이상 원치 않는 경우 등에만 사용한다. 수술적 치료의 목적은 눈에 보이는 모든 병적인 부위를 제거하거나 파괴하여 없애고, 골반 내 장기와 조직들이 들러붙는 유착을 제거하여 정상 해부학적 구조로 복귀시키는 것이다.

수술 후 약 50~75%의 환자에서 통증이 경감되며, 중증 이상의 자궁내막증과 연관된 불임이 발생한 경우 수술을 통해 약 35~60%에서 임신에 성공하는 것으로 보고되어 있다. 수술 후에도 통증이 지속될 수 있음을 인지해야 하며, 이러한 경우 추가적인 약물치료를 통해 증상의 호전을 기대할 수 있다. 수술 후 임신율은 1년 이내가 가장 높은 것으로 알려져 있다. 따라서 1~2년이 경과해도 자연적인 임신에 실패할 경우 불임에 대한 치료를 고려하는 것이 바람직하다.

2. 자궁내막증에 대한 약물요법

1) 호르몬 치료: 에스트로겐은 자궁내막증 조직의 성장을 촉진하므로 에스트로겐의 합성을 억제함으로써 자궁내막증 조직의 위축을 유도하고 자극에 뒤따른 출혈의 발생을 막을 수 있다.

- 경구용 복합 호르몬제
- 프로게스테론(progesterone) 제제
- 게스트리논(Gestrinone)
- 성선자극호르몬 분비 호르몬 작용제(GnRH agonist)

2) 비호르몬 약물치료: 주로 통증에 대한 보조적 치료제로 항염증제, 사이토카인(cytokine) 억제제 등을 사용한다.

경과/합병증

연구 기간이나 대상에 따라 다르기는 하지만 자궁내막증은 약 30~80%에서 병이 진행되는 경과를 보인다. 현재 증상이 없고 당장 임신을 시도하지 않는 경우에도 약 2/3의 환자에서 골반 내 장기끼리 서로 붙어 버리는 골반유착으로 인한 통증이 발생하거나 불임 등으로 진행될 가능성이 있으며, 어떤 경우에 이러한 진행 양상이 나타날 것인지를 미리 알 수 있는 방법은 없다. 자궁을 완전히 적출한 경우가 아니라면 자궁내막증은 치료 후에도 높은 재발률을 보여 매년 5~20%에서 재발하며, 5년 재발률은 40%에 이른다.

예방방법

질환의 발생 자체를 예방하는 방법은 아직 알려진 것이 없다. 경구용 피임제를 복용한 경우 자궁내막증 발생에 대한 예방 효과가 있다는 보고가 있었지만 일관되는 근거는 부족하며, 이와 반대되는 결과가 보고된 연구도 있다. 최근의 연구에서 수술적 치료 후 경구용 피임제를 주기적으로 투여하였을 때 1년까지 재발률이 감소하였지만, 2~3년 이후에는 경구용 피임제로 치료하지 않은 환자들과 비교해 보았을 때 재발률에 차이가 없는 것으로 나타났다.

정의

자궁경부암이란 자궁의 입구인 자궁경부에 발생하는 여성 생식기 암입니다. 자궁경부암은 암이 되기 이전 단계인 전암단계를 상당 기간 동안 거치는 것으로 알려졌습니다.

자궁경부 표면의 정상 상피세포에서 시작하여 미세한 현미경학적인 변화가 발생하는 자궁경부 상피내이형성증(정상조직과 암조직의 중간)을 거쳐, 상피 내에만 암세포가 존재하는 자궁경부상피내암(자궁경부암 0기)으로 진행하고, 이 단계에서 발견하지 못하여 치료하지 못하면 다시 침윤성 자궁경부암으로 진행합니다. 정상 상피세포에서 침윤암이 되는 과정은 수년 내지 수십 년에 걸쳐 서서히 진행됩니다.

자궁경부암의 암화과정

상피내암이란 암세포가 상피에는 존재하나 기저막까지는 침범하지 않은 상태로 암 병기로는 0기암으로 표시합니다. 상피란 우리 몸의 가장 바깥 부분을 구성하는 세포입니다. 피부나 우리 몸의 각 장기 모두 가장 바깥층에 상피가 있고 그 아래 부분에 기질이 있는데 이 상피와 기질 사이의 경계를 형성하는 부분을 기저막이라 합니다. 암이 기저막을 침범하면 침윤성 암으로 분류합니다.

종류

자궁경부암은 주로 두 종류로 나눕니다. 한 종류는 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)으로 전체 자궁경부암 중 약 80%를 차지하며, 다른 한 종류는 선암(adenocarcinoma)으로 10-20 %를 차지합니다. 편평상피세포암과 선암 두 종류의 특징을 모두 가진 혼합 암종(mixed carcinoma, 선편평상피세포암)은 2-5 %를 차지합니다.

편평상피세포암은 다시 비각질화 대세포 65%(Large cell non-keratinizing carcinoma), 각질화 대세포 25%(Large cell keratinizing carcinoma), 비각질화 소세포 5%(Small cell carcinoma)로 분류하며 대세포형(large cell type)이 소세포형(small cell type)보다 예후가 좋다고 알려졌습니다.

발생부위

· 자궁의 위치 및 구조
자궁은 서양배 모양의 근육기관으로 골반 안에 있고, 자궁의 앞쪽에는 방광, 뒤쪽에는 직장이 있습니다. 자궁은 임신하지 않은 상태에서는 계란 크기(상하가 약 7cm, 좌우가 약 4cm) 정도이며, 두꺼운 근육으로 이루어진 장기로 자궁의 하부 1/3을 자궁경부, 상부 2/3를 자궁체부라고 합니다.

자궁은 골반에 있는 장기들이 지지해주는데, 자궁을 세로로 절개해서 보면 가장 바깥쪽에 자궁장막이라는 얇은 막이 있고, 그 안쪽에 평활근으로 이루어진 두터운 자궁근층이 있으며, 이어서 자궁내막이라는 부드러운 조직이 있습니다. 자궁의 근육층은 태아의 발육에 따라 서서히 발달하는데, 그 수가 증가하여 각각 십 수배의 크기가 되고 강력한 장력에 견디며, 분만이 끝나면 원래의 크기로 되돌아갑니다.

자궁경부는 자궁의 입구부분으로 자궁의 제일 아래에 있어 바깥쪽으로 질과 연결되어 있으며, 주로 근육조직으로 되어 있는 자궁체부에 비하여 좀 더 신축성 있는 조직으로 이루어졌습니다.

· 자궁의 기능
자궁은 임신을 유지하고 출산하는 기능을 합니다. 자궁 안에서 수정된 난자가 착상하여 40주 동안 이곳에서 영양분과 산소를 공급받으며 자라고 40주가 되면 자궁 근육의 수축 작용으로 태아를 출산합니다.

관련통계

2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 상피내암을 제외시킨 자궁경부암(C53)은 2,998건, 전체 암 발생의 1.2%이며 여성의 암 중에서는 10위를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조(粗)발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 5.8건입니다.

연령대별로 보면 50대가 23.8%로 가장 많았고, 40대가 23.3%, 60대가 16.8%의 순이었습니다.

조직학적으로는 2020년의 자궁경부암 전체 발생 건수 2,998건 가운데 암종(carcinoma)이 97.0%, 육종(sarcoma)이 0.2%를 차지했습니다. 암종 중에서는 편평세포암이 69.6%로 가장 많았고, 그 다음으로 선암이 22.1%를 차지했습니다.

(암종이란 암의 거의 전부를 차지하는 유형으로 표피나 점막, 샘 조직 같은 상피조직에서 생기는 악성 종양을, 육종은 비상피성 조직에서 발생하는 악성 종양을 이릅니다. ‘암종’과 ‘암’은 본디 같은 말이나, ‘암’의 경우엔 육종까지 포함하는 넓은 의미로 쓰입니다.)

위험요인

· 사람유두종바이러스 감염
자궁경부암은 사람유두종바이러스(Human Papilloma Virus, HPV)라고 하는 바이러스 감염이 발병의 가장 핵심적인 역할을 하는 것으로 생각됩니다. 사람유두종바이러스는 자궁경부암 환자의 대부분에서 발견되며, 이것이 발견되면 자궁경부암의 발생 위험도가 10배 이상 증가한다고 알려졌습니다. 상피내종양의 90%는 이 바이러스에 의한 것으로 밝혀졌습니다.

지금까지 알려진 사람유두종바이러스의 종류는 대략 150여종이며, 이 중 약 40여종이 항문과 생식기 감염에 관련이 있습니다.

사람유두종바이러스는 암 발생 기전과 관련하여 고위험군(high risk group) 바이러스와 저위험군(low risk group) 바이러스로 나뉩니다. 대개는 저위험군 바이러스로 인체 표피에 사마귀를 만들며 일시적으로 지나가는 감염으로 시간이 지나면 소실되는 경우가 많습니다. 그러나 일부의 고위험군 바이러스(HPV type 16, 18, 32, 33 등)는 감염상태를 유지하여 자궁경부암의 전 단계인 자궁경부이형성증으로 발전하며 이 중 일부는 자궁경부암으로 진행합니다. 악성 종양 발생의 고위험군으로 알려진 HPV 16과 HPV 18은 자궁경부암의 70 %에서 발견됩니다.

사람유두종바이러스

비록 사람유두종바이러스 감염이 자궁경부암의 주요 원인이지만, 사람유두종바이러스 감염이 반드시 자궁경부암을 유발하는 것은 아닙니다. 사람유두종바이러스 감염의 70~80 %는 1~2년 이내에 특별한 치료 없이 자연소멸되기 때문입니다.

사람유두종바이러스는 대부분 성관계를 통하여 전파되며, 성생활을 시작하면 대부분 평생 한 번 이상 감염될 수 있습니다. 사람유두종바이러스는 매우 흔하며, 우리나라 성인 여성의 10명 중 1-2명, 성인 남성 10명 중 1명 정도가 감염되어 있습니다.

사람유두종바이러스는 피부와 피부의 접촉으로 전파되고, 모든 형태의 성 접촉을 통해서 전파될 수 있습니다. 역학적인 연구에 의하면, 어린 나이에 성생활을 시작할수록, 본인 또는 배우자의 성 상대자 수가 많을수록 사람유두종바이러스에 감염될 위험이 증가합니다.

사람유두종바이러스 감염 후 어떤 과정을 거쳐 자궁경부암이 발생하는지 완전히 밝혀지지 않았으며, 이 바이러스에 감염되었다 해도 모두 자궁경부암으로 진행하는 것은 아니므로 사람유두종바이러스 감염과 더불어 다른 요인들이 함께 영향을 미칠 것으로 생각됩니다. 그러나 현재까지는 자궁경부암 및 전암성 병변의 발생에 연관성이 있는 첫 번째 필요원인으로 사람유두종바이러스를 들고 있습니다.

· 흡연
담배를 피우면 자궁경부암에 걸릴 위험이 높아집니다. 세계보건기구 산하의 국제암연구소에서는 흡연이 자궁경부암을 유발한다는 충분한 근거를 가지고 인간에 대한 발암물질로 규정하였습니다.

흡연과 자궁경부암의 관계를 증명한 연구는 많습니다. 담배를 피우는 여성은 담배를 피우지 않는 여성에 비하여 자궁경부암에 걸릴 위험이 1.5~2.3배가량 높습니다. 우리나라 연구에서도 담배를 피우는 여성의 자궁경부암 발생 및 사망 위험은 2배가량 높은 것으로 나타났습니다.

· 기타
그 밖에 인체면역결핍바이러스(HIV, human immunodeficiency virus) 감염, 클라미디어(성병의 하나) 감염, 과일과 채소의 섭취가 적은 식이, 장기간 경구피임약의 사용, 출산 횟수가 많은 경우, 낮은 사회경제수준 등도 자궁경부암 발생의 위험요인으로 알려져 있습니다.

예방법

1. 자궁경부암 검진
자궁경부암의 예방에 있어서 무엇보다도 중요한 것은 암이 되기 전 즉 전암성 병변을 일찍 발견하여 치료하는 것입니다. 국가암검진권고안에 따르면 만 20세 이상 여성에게 3년 간격으로 자궁경부세포검사를 권고하고 있습니다. 국가암검진권고안을 바탕으로 만 20세 이상 여성에게 2년 간격으로 자궁경부세포검사를 실시하는 국가암검진사업을 하고 있으며, 무료입니다. 또한 의사와 상의하여 나이, 위험 인자, 건강상태 등을 고려하여 자신에게 적합한 정기 검진 방법 및 시기를 선택할 수 있습니다.

2. 안전한 성생활
사람유두종바이러스는 대부분 성접촉에 의해 감염되기 때문에 첫 성경험 나이를 늦추고, 성상대자수를 최소화하는 등의 안전한 성생활을 유지하는 것이 도움이 됩니다.

콘돔이 사람유두종바이러스의 전파 예방에 도움이 되는가에 대해서는 논란이 많습니다. 하지만 사람유두종바이러스는 피부 접촉에 의해 전파되기 때문에 콘돔이 별다른 도움이 되지 않는다는 연구 결과가 더 많습니다.

3. 금연
담배를 피우면 자궁경부암이 발생할 위험이 높아지므로 자궁경부암 예방을 위해서는 담배를 피우지 않고, 흡연 여성은 담배를 끊는 것이 필요합니다.

4. 사람유두종바이러스 예방접종
HPV 예방백신은 사람유두종바이러스(human papilloma virus)의 감염을 예방하여 나아가 자궁경부 전암성 병변 및 자궁경부암을 예방하도록 개발되었습니다. HPV 예방백신은 2가 백신(HPV 16과 18 예방), 4가 백신(HPV 16, 18, 6, 11 예방), 9가 백신(HPV 16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58 예방)이 식약처 허가를 받아 의료기관에서 접종 가능합니다.

· HPV예방백신이란?
대부분의 백신이 약독화 바이러스 형태(독성약화 바이러스, attenuated form)인 반면, 사람유두종바이러스는 L1 단백질에 기초한 실제 바이러스와 거의 흡사한 바이러스양입자(virus-like particle, VLP)를 이용하여 면역력을 갖습니다. 사람유두종바이러스는 자궁경부상피내종양을 일으키고 단계적인 전암성 병변을 거쳐 침윤성 암으로 발전하는데 HPV 예방백신은 이 전암성 병변의 예방효과가 뛰어납니다.

그러나 현재 HPV 예방백신은 100여종이 넘는 HPV의 종류 중 자궁경부암에서 가장 많이 발견되는 고위험군인 HPV 16형과 18형을 포함한 일부 유형을 예방하도록 만들어졌습니다. 따라서 모든 자궁경부암이 아닌 백신에 포함된 유형과 관련한 자궁경부암을 예방할 수 있으므로 전체 자궁경부암의 약 70-90 %를 예방할 수 있을 것으로 기대합니다. 그러므로 HPV 백신을 맞았다 할지라도 나머지 10-30 %의 자궁경부암을 예방하기 위해서 정기적인 자궁경부암 검사는 꼭 받아야 합니다. HPV 백신은 말 그대로 예방하는 것이지 이미 감염된 HPV나 이와 연관된 질환을 치료하는 것은 아닙니다.

· HPV 백신의 접종대상
2가, 4가, 9가 HPV 예방백신의 접종연령은 임상시험에 근거하여 만 9~26세이며, 3회 접종합니다. 만 9~13세 (2가 백신은 14세) 사이의 경우 2회 접종이 3회 접종과 동등한 효과가 있기에 2회 접종을 시행할 수 있습니다. 만 14세(2가 백신은 15세) 이상의 연령에서는 3회 접종이 필요합니다.

HPV 예방백신 접종일정은 2가 백신은 0, 1, 6개월이며, 4가, 9가 백신은 0, 2, 6개월을 기본으로 합니다. 접종시기를 놓친 경우에는 남은 주사를 가능한 빨리 맞으며 처음부터 다시 시작하지는 않습니다. 1차 백신 접종 후 일정이 지연된 경우는 2차 접종을 가능한 빨리 시행하며, 2차 접종과 3차 접종의 간격은 적어도 12주는 간격을 주어야 합니다.

HPV 백신은 DPT같은 다른 백신과 동시 접종이 가능합니다. HPV 백신의 추가접종에 대해서는 권고된 바가 없으므로 현재로서는 필요하지 않습니다.

· HPV 백신의 부작용
다른 백신들과 마찬가지로 예방접종 후 정상적인 면역반응으로 접종 부위가 붓고 아프면서 발진이 나거나 발열, 오심, 근육통 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 이러한 이상반응이 생기더라도 대개의 경우 가볍게 나타나며, 하루 이틀 사이에 회복됩니다.

자궁경부암 백신은 2014년 세계보건기구(WHO)의 공식견해, 미국 질병통제국(CDC)의 2015년 공식견해, 유럽 식약처의 2015년 공식 견해 및 대한부인종양학회의 공식 견해 등에서 안전하다고 확인되었습니다.

5. 자궁경부암의 예방과 음식의 관련성
자궁경부암의 예방 가능성이 있는 음식으로 카로테노이드(carotenoid), 비타민 A, 비타민 C, 비타민 E 등이 거론되나 아직 그 효과에 대해서는 명확하지 않은 상태입니다.

· 카로테노이드(carotenoid)
카로틴(carotene)과 거의 유사한 구조를 가진 물질을 카로테노이드라고 하며, 그 중 베타카로틴은 당근, 시금치, 차, 미역 등 신선한 채소, 과일, 해조류에 풍부합니다. 1980년대에 이루어진 일부 연구결과에 의하면 카로테노이드를 많이 섭취하면 침윤성 자궁경부암의 빈도가 1/2에서 1/5까지도 줄어들고 베타카로틴의 혈중 농도가 낮을수록 자궁경부암 및 자궁경부 상피내암 등의 빈도가 높아진다는 보고도 있었습니다.

그러나 이러한 연구 결과들이 항상 일치하는 것이 아니어서 현재 미국암연구협회(American Institute for Cancer Research)에서는 “카로테노이드의 다량의 섭취가 자궁경부암의 위험도를 줄일 가능성이 있다”라고 결론을 내렸습니다.

· 비타민 C
비타민 C의 섭취가 많은 집단의 자궁경부암 발생 빈도가 20~50 %까지 감소한다는 연구 결과가 나온 바 있습니다. 그러나 이후 연구에서 항상 예방 효과가 명확히 보도된 것은 아니었기 때문에 현재 미국암연구협회(American Institute for Cancer Research)에서는 “비타민 C의 다량의 섭취가 자궁경부암의 위험도를 줄일 가능성이 있다”라고 결론을 내렸습니다.

· 비타민 E
일부 연구에서 비타민 E의 섭취가 많거나 혈중 농도가 높을수록 자궁경부암의 위험도가 낮은 경향을 보이기는 했지만 아직 확실히 결론을 내린 것은 아닙니다. 그러나 혈중 비타민 E의 농도가 자궁경부이형성증(정상조직과 암조직의 중간과정)의 정도가 심할수록 낮았다는 보고가 있으므로 자궁경부암의 예방 효과가 있을 가능성은 존재합니다.

그 밖에 레티놀(retinol)과 엽산(folate)도 자궁경부암의 예방과 관련한 연구를 진행했으나 자궁경부암과의 관련성이나 자궁경부암의 위험도를 줄일 가능성은 없는 것으로 나타났습니다.

그러므로 자궁경부암의 예방을 위해서는 조기 검진과 정기 검진이 가장 효과적인 방법이며, 일반적으로 건강한 생활을 위해서는 신선한 채소 및 과일을 충분히 섭취하는 것이 좋습니다.

· 기타
경구피임약을 5년 이상 장기 복용하면 자궁경부암 발생 위험이 높아지므로 경구피임약을 장기적으로 복용해야 한다면 의사와 상의하는 것이 필요합니다.

7명 이상의 자녀를 출산하면 자궁경부암의 발생 위험이 높아진다는 연구 결과가 있지만, 최근 우리나라의 저출산 풍토에 따라 이러한 다산은 매우 드물 것으로 추측합니다.

이상에서 살펴본 바와 같이, 자궁경부암의 예방을 위해서는 정기적인 검진이 가장 효과적인 방법이며, 안전한 성생활을 유지하고, 금연을 하며, 신선한 채소 및 과일을 충분히 섭취하는 것이 좋습니다.

조기검진

자궁경부암의 검진 목적은 자궁경부암의 전구 질환인 자궁경부이형성증과 상피내암 단계에서 발견하여 간단한 치료로 완치하는 것입니다. 자궁경부이형성증을 발견하기 위해 가장 많이 이용하는 검사는 자궁경부 세포검사입니다. 이 검사는 비교적 간단하고 통증이 없으며 가격도 저렴한 매우 좋은 검사지만 병변이 있는데도 정상으로 판정되는, 위음성률이 50%에 달한다는 점입니다. 최근에는 액상세포도말검사를 사용하는데 기존의 방법에 비해 위음성률이 낮아졌습니다. 또한 사람유두종바이러스(HPV) 감염의 확인, 자궁경부확대촬영검사(Cervicography) 등을 보조적으로 사용하여 진단의 정확성을 높이고 있습니다.

자궁경부암 검진을 받을 수 있는 적절한 시기는 생리기간은 되도록 피하고, 생리 시작일로부터 10~20일 사이에 하는 것이 좋습니다. 하지만 생리기간이 아닌데 출혈이 있거나 악취가 나는 질 분비물 등의 증상이 있다면 출혈에 관계없이 검사를 합니다. 주의사항으로는 최소한 검사 48시간 전부터 성관계, 탐폰 사용, 질 세척, 질 내 약물 및 윤활제, 질 내 피임약 등을 피하는 것이 좋습니다.

일반적증상

대부분 초기에는 증상이 전혀 없으며, 어느 정도 진행된 후에 증상이 발생합니다. 그러므로 규칙적으로 산부인과 진찰과 자궁경부세포검사를 받는 것이 중요합니다.

자궁경부암에서 나타날 수 있는 증상은 다음과 같습니다.

· 질출혈
가장 흔한 증상은 비정상적 질출혈입니다. 암 세포들이 종괴(덩어리)를 형성하면 이에 영양을 공급하는 혈관 분포가 많아져 출혈이 생깁니다. 비정상적인 질출혈이란 폐경기 이후에 출혈이 새롭게 나타나거나 폐경 이전 여성에게 생리기간이 아닌데도 불규칙하게 나타나는 출혈입니다. 이러한 출혈은 성관계 후, 심한 운동 후, 대변을 볼 때, 질세척 후에 많이 나타날 수 있습니다. 폐경 이전의 여성에서는 생리량이 갑자기 많아지거나 생리기간이 길어질 수도 있습니다. 그러나 진행된 암이 있어도 아무런 증상이 없는 경우도 많습니다.

· 질 분비물의 증가
암덩어리가 2차적으로 감염이 되거나 암 덩어리 자체에 괴사가 생기면 악취가 나는 분비물이 생겨 질 분비물이 증가합니다.

· 골반통, 요통
자궁경부암이 상당히 진행되어 주위 장기를 침윤하면 요관이 폐쇄되어 신장이 붓고, 허리가 아프거나 골반 좌골신경에 침범하여 하지 방사통이 있을 수 있습니다. 방광, 직장으로 전이되면 배뇨곤란, 혈뇨, 직장출혈, 변비 등의 증상을 호소하기도 합니다.

· 체중 감소
자궁경부암이 진행된 단계에서 나타납니다.

진단방법

자궁경부암의 검사는 두 가지로 실제로 암이 맞는지 확인하는 조직검사와 암이 어느 정도까지 진행되었는지를 확인을 위한 병기 설정 검사로 나눌 수 있습니다.

· 의사의 진찰
자궁경부암이 질, 골반, 방광, 직장 등으로 침범했는지를 확인하기 위하여 시행합니다. 내진과 자궁경부세포검사로 자궁경부의 이상 여부를 알 수 있습니다.

· 자궁경부세포검사
팝도말(Pap smear)이라고도 불리는 이 검사는 질경을 넣어 자궁경부를 보이게 한 다음 세포 채취용 솔로 자궁경부와 질세포를 채취하여 유리 슬라이드에 펴 발라서 현미경으로 검사하는 방법입니다. 세포검사는 위음성률이 높다는 단점이 있으나, 비교적 간단하고 통증이 없으며 가격이 저렴한 매우 좋은 검사이므로 자궁경부암의 조기검진에 사용합니다.

· 질확대경검사
자궁경부세포검사나 육안 관찰에서 이상이 있으면 질확대경검사(colposcopy)를 시행하는데, 이는 자궁경부의 비정상 부위를 질확대경으로 확대하여 자세히 보는 것입니다. 외래 진료실에서 간단하게 검사할 수 있으며, 필요한 부위의 조직검사를 동시에 시행할 수도 있습니다.

· 조직검사
조직검사는 자궁경부에서 작게 떼어 염색한 조직을 현미경으로 관찰하는 것입니다.

· 원추절제술
조직검사를 시행해도 암세포가 자궁경부의 표피에만 있는지, 기저막을 뚫고 더 깊이 침범했는지가 확실하지 않다면 원추절제술을 할 수 있습니다. 원추절제술은 자궁경부암의 침윤 정도를 확인하는 진단뿐만 아니라 치료로도 이용할 수 있습니다. 원추절제술은 자궁경부를 원추 모양으로 잘라내는 것으로 상피내암이나 일부 미세침윤성 자궁경부암에서 절제된 부위로 암세포가 모두 제거되었다고 판단되면 치료가 끝날 수도 있습니다. 그러나 원추절제술 후 침윤성 자궁경부암이 확인되면 추가 수술을 시행합니다.

원추절제술은 방법에 따라 메스를 이용하는 경우도 있으며, 최근에는 출혈 등의 부작용을 줄이기 위하여 전류가 흐르는 고리(Loop)를 이용하는 환상투열요법도 사용합니다.

· 방광경 및 에스결장경검사
각각의 장기 속을 들여다보는 내시경 검사로 자궁경부암이 방광과 직장(에스결장)의 점막을 침범했는지 여부를 확인하기 위하여 시행하는 검사입니다. 침윤성 자궁경부암이 확인되어 병기를 정확히 설정하기 위하여 시행합니다.

· 경정맥 신우조영술(IVP)
암이 요관, 방광, 요도 등의 장기에 침범했는지 확인하기 위한 검사입니다.

경정맥 신우조영술 사진

· 전산화단층촬영검사(CT) 및 자기공명영상(MRI)
내진, 방광경검사, 에스결장경검사 등으로는 자궁경부암 치료방법 및 예후 결정에 가장 중요한 자궁경부 주위조직의 침윤 및 림프절 전이 여부를 알기 어렵기 때문에 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등을 시행하고 있습니다.

질 상부를 침범한 자궁경부암 환자의 MRI 소견

· 양전자방출단층촬영(PET)
암세포의 대사를 영상화함으로써 암의 유무 및 분포를 보여주는 최첨단 검사입니다. 전신을 촬영하며 암조직이 정상조직에 비해 뚜렷하게 나타나는 장점이 있고, 다른 검사로 찾기 어려운 원격전이, 재발 등을 밝히는데 도움이 됩니다.

골반림프절, 복부림프절에 종양세포의 전이가 있는 자궁경부암 환자의 PET 소견

진행단계

자궁경부암의 병기는 크게 1기부터 4기로 나눕니다. 0기는 상피 내에만 암세포가 존재하는 경우로 상피내암이라고도 하며 다른 곳으로 전이되지 않아 암의 분류에 속하지 않습니다.

1기는 암이 자궁경부에만 국한되고 다른 부위로 퍼지지 않은 경우,
2기는 병변이 자궁경부를 벗어났으나 골반벽으로까지는 퍼지지 않았으며, 질벽 상부 2/3까지 침윤한 경우, 또는 자궁 옆 결합 조직에 침윤한 경우,
3기는 병변이 질의 하부 1/3까지 침윤되거나 골반벽 침윤 또는 요관침윤으로 신장이 부은 경우,
4기는 병변이 주변 장기(방광이나 직장점막)를 침범하거나 원격전이가 된 경우를 말합니다.

감별진단

자궁경부암은 자궁경부염, 질암, 자궁내막암, 자궁체부암, 골반 염증성질환 등과 감별해야 합니다. 감별 진단을 위해 자궁경부세포검사(Pap smear, 팝도말), 자궁경부 질확대경검사 및 펀치 생검, 자궁경관 내 소파술, 전산화단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI)같은 영상학적 검사 등을 통해서 정확한 진단이 가능합니다.

치료방법

1. 개요
자궁경부암의 치료방법은 크게 수술, 방사선치료, 항암화학요법이 있습니다. 이들 치료법은 암의 진행 정도, 즉 ‘병기’에 따라 선택합니다. 병기와 함께 암의 크기, 연령, 전신상태, 향후 출산 희망 여부 등을 고려해서 결정합니다. 전암성 병변이면 원추절제술만으로도 완치가 가능하여 치료 후 임신이 가능할 수도 있지만, 침윤성 자궁경부암인 경우에는 대부분 광범위자궁절제술(radical hysterectomy)이나 방사선치료 혹인 항암화학요법을 받고, 경우에 따라서는 두 가지 치료법을 병행하기도 합니다. 병변이 많이 진행되었다면 수술하지 않고 항암화학방사선치료를 시행합니다.

2. 수술

· 전암성 병변
전암성 병변은 자궁경부이형성증과 자궁경부상피내암인 경우를 말하며, 치료방법으로는 원추절제술, 국소파괴요법(동결요법, 고주파요법, 레이저요법), 단순자궁절제술 등이 있습니다.

아이를 더 원하거나 자궁을 보존하기를 원하면 자궁경부를 원추형으로 절제하여 진단과 치료를 병합하는 원추절제술이라는 시술을 받을 수 있습니다. 원추절제술 조직검사 결과 절제된 부위에만 자궁경부이형성증과 상피내암이 있다면 자궁을 제거하지 않아도 됩니다. 그러나 자궁을 보존하기를 원치 않거나, 병변이 원추절제된 자궁경부의 조직경계를 침범한 경우, 혹은 더 진행된 암이 발견된 경우 등 환자의 상태에 따라서 자궁절제술을 할 수 있습니다.

환상투열요법의 예

국소파괴요법에는 자궁경부의 이상세포를 얼려서 죽이는 동결요법, 고주파를 이용해 고열로 암세포를 죽이는 고주파요법, 레이저 광선을 이용해 암세포를 죽이거나 잘라내는 레이저요법이 있습니다.

단순자궁절제술(simple hysterectomy)은 주로 전암성 병변인 상피내암이나 자궁경부암 초기에 사용하는 방법이며, 암이 침범한 자궁을 적출하는 수술입니다. 자궁을 질을 통해 적출하면 질식 단순자궁절제라고 하고, 복벽(腹壁)을 절개해서 적출하면 복식 단순자궁절제라고 합니다. 최근에는 미세침습방법으로 복강경이나 로봇 복강경을 이용하여 자궁을 제거하는 방법을 많이 사용하고 있습니다.

자궁절제술

· 침윤성 자궁경부암
침윤성 자궁경부암으로 진단되면 환자의 연령과 건강상태, 암의 파급 정도, 동반된 합병증의 유무에 따라 수술 또는 방사선치료, 혹은 항암화학요법 등을 선택합니다. 침윤성 자궁경부암의 1기와 2기 초기라면 수술적 치료로 광범위자궁절제술(radical hysterectomy)을 시행합니다. 광범위자궁절제술은 자궁뿐만 아니라 자궁주위 조직, 질 상부, 골반림프절까지 절제하는 수술이며, 초기 암인 경우는 거의 완치될 정도로 치료의 결과가 좋습니다.

광범위 전자궁절제술 후 육안소견

자궁경부암 2기 말부터는 수술보다는, 방사선치료와 항암화학요법을 동시에 시행하는 동시항암화학-방사선치료를 시행합니다.

한편, 비교적 초기의 침윤성 자궁경부암 환자가 임신을 원한다면 광범위자궁경부절제술과 복강경을 이용한 림프절절제술을 시행하여 자궁을 보존하여 출산이 가능하게 합니다.

자궁경부절제술

· 재발성 자궁경부암
재발은 크게 골반 내에서 발생하는 골반 내 국소 재발과 폐나 간, 뇌, 뼈와 같이 골반으로부터 떨어진 장기에 발생하는 원격 재발이 있으며, 치료방법은 환자의 상태 및 재발 부위에 따라 달라집니다.

골반 내 국소 재발이면 주로 방사선요법(수술 후 재발한 경우), 동시항암화학방사선요법, 골반장기적출술 등이 이용됩니다. 골반장기적출술(pelvic exenteration, 골반내용 모두 제거술)은 골반 내 국소 재발일 때 생존율을 높이기 위한 목적이며, 자궁, 질과 함께 하부결장, 직장, 방광도 같이 제거하는 수술입니다. 수술할 때 요로전환술(회장을 이용해 인공적으로 요로를 재건하는 것, 요루) 및 장전환술(인공항문, 장루)이 함께 이루어집니다. 이 때 가능하다면 근육, 대장, 혹은 피부조직을 통하여 질 재건술을 시행하기도 합니다.

골반측벽에 재발한 경우 방사선치료를 이전에 받지 않은 환자라면 항암화학방사선치료를 먼저 시도합니다. 과거에는 방사선치료를 받은 후 골반측벽에 재발한 환자는 장기생존의 기회가 거의 없었으나, 조직학적으로 확진된 골반측벽의 종양이 단일종양이고 다른 부위에 전이가 없으며 골반측벽 종양 직경이 2.5cm 이하인 경우 수술방사선복합요법(combined and operative and radiotherapeutic treatment, CORT)과 측확장내골반절제술(laterally extended endopelvic resection, LEER)을 시행하여 생존율을 높일 수 있습니다.

수술방사선복합요법(CORT)은 수술로 골반 벽에 있는 종양조직을 제거한 후 남은 종양조직에 근접치료(brachytherapy)를 하기 위한 유도관(guide tube)을 이식하고 복강 벽이나 대퇴부로부터 방사선치료를 받지 않은 자가조직을 골반 벽으로 이동하여 이식시킴으로써 복강 내의 장기들로부터 충분한 거리를 유지할 수 있도록 해 주는 수술입니다. 이렇게 함으로써 이전에 방사선치료를 했던 환자에게도 고용량의 방사선치료를 할 수 있게 해 줍니다. 이 수술도 방광, 자궁, 직장을 제거하고 인공항문이나 회장도관, 질 재건술 등을 시행합니다.

수술방사선동시요법(CORT) 수술의 예

측확장내골반절제술(LEER)은 종양이 좌골구멍을 침범하지 않고 장골 아래쪽의 골반측벽 침윤이 있을 때 시행할 수 있습니다. 이 수술법은 일반적 골반장기적출술과 더불어 종양이 침범된 골반 측벽을 같이 제거합니다.

원격 재발에서 병소가 단독으로 있다면 외과적 절제술이 시행되고, 여러 장기에서 병소가 발견되는 다발성 전이에 대해서는 항암화학요법을 시행합니다.

3. 방사선 치료
자궁경부암은 병기 2기 초기까지는 일반적으로 수술로 치료하며, 수술이 불가능한 경우는 방사선 치료를 합니다. 또한 수술 후 조직검사 소견상 절제 면에 암종이 있거나 림프절 침범이 있거나 자궁주위조직 침윤이 있는 재발 고위험군은 보조적으로 동시항암화학방사선요법을 시행합니다.

방사선 치료는 고에너지 전리방사선을 이용한 외부 방사선치료와 내부 방사선치료(강내 방사선치료)로 구성되며, 병의 진행 상태에 따라 두 방법을 적절히 조합하여 사용합니다. 이러한 일반적인 방법 이외에 필요한 경우 세기변조방사선치료(IMRT)나 3차원 입체조형치료 등 새로운 방사선 치료 방법을 이용하여 치료율을 높이려고 노력하고 있습니다.

고에너지 선형가속기를 사용한 외부 방사선 치료 광경

방사선 치료 전 자궁경부종양과 치료 후 정상모습을 보이는 자궁경부

4. 항암화학요법
자궁경부암의 항암화학요법은 진행성 자궁경부암의 치료와 수술 후 재발 방지를 위한 보조요법으로 방사선치료와 함께 사용됩니다. 선행화학요법은 국소진행암 환자 중 종양의 크기가 커 수술이 불가능한 환자에게 시행하여 종양의 크기를 줄여 수술할 수 있도록 합니다. 또한 림프절 전이율과 국소적 및 전이성 재발률을 낮추고 생존율을 높일 목적으로 제한적으로 사용하기도 합니다.

5. 특수 상황에서의 치료

· 임신 중에 자궁경부암이 발견되었을 때
임신 자체가 자궁경부암의 예후에 영향을 미치지 않지만 진단과 치료에 제약을 줍니다. 임신 중이라도 펀치생검(punch biopsy)은 안전하게 시행할 수 있으나 자궁경관내소파술은 시행할 수 없습니다. 원추생검은 유산이나 조산 등 산과적 합병증을 증가시키므로 반드시 필요한 경우에만 시행합니다. 원추생검 결과, 절제면에 병변이 없고 최종 진단이 상피내암종이나 미세침윤암이면 만삭이 될 때까지 치료를 늦출 수 있으며 질식분만도 가능합니다. 분만 후 6주경에 다시 평가하여 치료 계획을 세우게 됩니다.

진행되지 않은 1기나 2기초의 자궁경부암은 임신주수에 따라 치료방침을 정합니다. 임신 초기이면 근치자궁절제술과 림프절절제술을 시행할 수 있습니다. 임신 중기 이후이거나 환자가 임신 지속을 원할 경우에는 위험도에 대해 충분히 설명한 후 태아가 생존할 수 있는 시기까지 치료를 미룰 수도 있습니다. 이럴 경우는 자궁경부 출혈이나 종양세포의 확산을 예방하기 위해 제왕절개술을 시행하는 것이 안전합니다.

진행된 자궁경부암인데 임신 초기라면 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 태아가 생존할 수 있는 주수일 경우에는 태아를 분만시킨 후 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 태아가 생존할 수 없는 주수이지만 국소적으로 진행된 자궁경부암 환자가 임신 유지를 원할 경우에는 선행화학요법을 쓰면서 태아의 폐 성숙을 기다리는 방법을 고려해 볼 수 있습니다. 이러한 경우 항암제가 태아에 미치는 영향에 대한 연구가 완전히 이루어 진 것이 아니므로 반드시 전문의와의 충분한 상담이 필요합니다.

· 자궁근종으로 단순자궁절제술 후 조직검사에서 자궁경부암이 발견되었을 때
간혹 침윤성 자궁경부암을 단순자궁절제술 이후에 우연히 발견하는 경우가 있습니다. 이럴 때는 광범위 자궁주위 조직 절제, 질상부 절제 및 골반 림프절 절제술을 포함하는 수술이나 동시항암화학방사선요법을 시행할 수 있습니다. 치료방법은 환자의 상태, 절제된 자궁 조직검사, 전이여부 등에 따라 결정합니다.

치료의 부작용

· 수술로 인한 합병증
수술로 인한 합병증에는 급성과 만성이 있습니다. 급성 합병증이란 수술 직후에 일어나는 합병증으로 출혈, 장폐색, 혈관손상, 요관손상, 직장파열, 폐렴, 폐색전증 등이 있으나, 수술의 발전으로 최근 급성 합병증의 발생은 매우 드문 편입니다.

만성 합병증으로는 방광이나 직장의 기능부전이 가장 대표적입니다. 침윤성 자궁경부암으로 수술한 경우, 근종이나 기타 양성 질환으로 수술하는 경우와는 달리 광범위자궁절제 및 림프절 절제술을 동시에 시행해서 생깁니다. 광범위자궁절제술은 단순히 자궁뿐만 아니라 자궁주변의 조직을 많이 포함하여 절제하는 것을 말합니다. 이 경우 방광이나 직장으로 들어가는 신경조직이 많이 손상되므로 수술 후 배뇨나 배변 장애가 올 수 있습니다. 이와 같은 부작용을 줄이기 위하여 최근에는 신경보존 광범위자궁절제술 등을 개발하여 시도하고 있습니다.

또한 림프절 절제술로 인한 림프낭종이나 다리나 회음부에 림프부종이 생길 수 있습니다. 대부분의 림프낭종은 충분한 시간이 지나면 재흡수 됩니다. 증상이 있는 림프 낭종인 경우에는 흡입도관을 이용하여 배액시킴으로써 림프낭종을 치료할 수 있습니다.

· 방사선치료로 인한 합병증
자궁에 비하여 상대적으로 방사선에 약한 장점막, 방광점막 등이 손상되어 나타납니다. 급성 합병증으로는 장운동의 일시적인 증가와 점막의 손상으로 올 수 있는 설사, 그리고 일반적인 방광염과 비슷한 증상이 있을 수 있습니다. 만성 합병증으로는 치료가 끝난 6개월 이상 경과 후 장폐색과 직장과 방광점막의 손상으로 인한 혈변, 혈뇨 등이 있을 수 있습니다. 방사선치료 후 질의 위축 또는 경화 등이 올 수 있으나 호르몬치료와 국소치료를 병행해 어느 정도 예방과 치료를 할 수 있습니다.

재발 및 전이

재발성 자궁경부암의 증상은 매우 다양합니다. 체중감소, 하지 부종, 골반 혹은 허벅지 통증, 질출혈 혹은 질분비물의 증가, 진행성 요관 폐색, 쇄골위림프절 비대 등이 나타나며, 폐로 전이하면 기침, 객혈, 때로는 흉통을 호소할 수 있습니다. 그러나 특징적인 증상이 없는 경우가 더 많습니다.

일반적으로 근치적 수술로 치료를 받은 1기 및 2기 초의 자궁경부암 환자 중 5~20 %가 재발하며, 재발 환자들 중 절반은 1차 치료를 받은 후 1년 이내에, 나머지 절반의 경우도 대부분 3년 이내에 재발합니다. 그 이후에는 재발이 드뭅니다.

자궁경부암은 재발하더라도 20~25 % 정도는 조기에 발견하여 적절한 치료를 받으면 완치를 기대할 수 있으므로 반드시 철저한 추적검사를 받아야 합니다. 추적검사의 주기와 프로그램은 환자 개개인의 상태나 치료받는 병원에 따라 다소 차이가 있을 수 있으나, 일반적으로 첫 2년 간은 3개월마다, 이후 5년까지 6개월마다, 그 이후 이상이 없으면 매년 실시합니다. 병원을 방문할 때마다 기본적으로 문진, 골반내진을 포함한 신체검사, 세포검사를 시행하며 필요에 따라 가슴사진, 종양표지자검사 및 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 검사 등을 시행합니다.

재발암의 치료는 환자의 상태나 재발 부위에 따라 다릅니다. 골반 내 국소 재발이면 주로 골반장기적출술, 방사선요법, 동시항암화학방사선요법을 시행하고, 재발의 범위가 넓으면 항암화학요법을 시행합니다.

치료현황

2022년에 발표한 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016년~2020년의 자궁경부암의 5년 상대생존율은 80.1%였습니다.

일상생활 가이드

원추절제술 시술 후에는 수술 후 약 6~8주간 질 분비물이 많이 나올 수 있고, 간헐적으로 질출혈이 생길 수 있습니다. 이 기간 동안 성관계, 수영이나 탕목욕, 무리한 운동을 피하고, 변비가 생기지 않도록 주의해야 합니다.

광범위자궁절제술 후에는 수술 후 최소한 6주 동안에는 무거운 것을 들면 안되고, 부부관계를 피해야 하며, 갑작스러운 통증이 올 수 있으므로 완전히 회복될 때까지는 운전을 하지 않는 것이 좋습니다.

암의 치료를 앞둔 환자에게 필요한 사전 준비방법에서부터 신체와 마음을 다지고 관리하는 방법, 암질환 자체와 치료과정으로 빈번히 발생하는 여러 증상들에 대한 생활 속 대처방법, 보완대체요법에 대한 바른 접근방법까지 암환자로 살아가기 위한 방법들에 대해 알아보겠습니다.

식생활 가이드

자궁경부암 환자가 특별히 피해야 하거나 환자에게 추천하는 음식은 없습니다. 충분한 영양을 섭취하고 휴식을 취하는 것이 몸의 면역 기능 강화와 투병 생활에 도움이 될 수 있습니다.

충분한 영양 섭취를 위해서는 잘 먹는 것이 중요한데, 우선 환자가 평소에 좋아했던 음식이나 먹고 싶어하던 음식을 제공하고, 통증으로 식욕을 잃었다면 식사 전에 먼저 진통제를 복용합니다. 음식은 항상 손이 쉽게 갈 수 있는 곳에 두고 식욕을 느낄 때마다 먹습니다.

방사선 치료나 항암화학요법 중에는 장기능이 약해질 가능성이 있으므로 되도록 자극적인 음식은 피합니다. 또한 항암화학요법을 받는 중에는 민간요법이나 건강보조식품은 삼갑니다. 민간요법이나 건강보조식품은 과학적으로 효능이 확인되지 않았으며 병원에서 투여하는 약제와 예상할 수 없는 상호작용으로 치료효과가 떨어지거나 부작용이 커질 수도 있기 때문입니다.

영양은 암치료에 있어서 중요한 부분입니다. 치료 전, 치료기간 동안, 그리고 치료 후 올바른 음식섭취는 기분을 좋게 하고 강하게 만들어 줄 것입니다. 따라서 환자뿐만 아니라 가족들이 암 치료를 잘 받기 위한 준비를 하고 치료에 다른 부작용을 잘 극복할 수 있도록 어떻게 먹을 것인지 알아보겠습니다.

성생활

· 단순자궁절제술을 받았을 때
이 수술은 자궁만 제거하므로 부부관계에 필요한 질은 보존됩니다. 여성호르몬을 분비하는 난소의 제거 여부는 난소의 기능에 따라 결정되며 폐경 전 여성이라면 대부분 보존됩니다. 따라서 자궁이 없다고 성생활에 지장이 있는 경우는 없습니다. 보통 수술 후 6주부터 성관계가 가능하지만 담당의의 진찰이 필요합니다.

· 광범위자궁절제술을 받았을 때
이 수술은 질의 상단부를 제거해 질의 길이가 짧아지므로 성관계가 불편할 수 있습니다. 그러나 지속적인 성관계를 하면 질의 길이는 어느 정도 늘어납니다. 다소 불편하더라도 인내심을 가지고 기다리면 많이 나아질 것입니다.

· 골반장기적출술을 받았을 때
이 수술은 질의 전체를 제거하므로 질재건술로 인공 질을 만들지 않으면 일반적 삽입 성관계는 불가능합니다.

· 방사선 치료를 받았을 때
자궁경부암의 방사선 치료 중에는 점막에 염증반응이 있거나 종양이 아직 있는 상태인 경우가 많으므로 출혈이 생길 수 있습니다. 따라서 방사선 치료 중과 방사선치료 후 약 2주-1개월까지는 성관계를 자제해야 합니다. 치료 후 성관계를 시작할 때 질 협착과 건조함으로 인해 통증을 느낄 수도 있습니다. 방사선 치료 종료 후 국소 호르몬 연고를 장기간 사용하면 질점막의 위축과 유착을 막고 질점막의 산도를 적당히 유지하여 이차 감염을 막는 데 도움이 됩니다. 그러므로 방사선 치료 종료 후 국소 호르몬 연고의 사용여부와 사용방법에 대해 담당의와 상의하시기 바랍니다.

질병악화에 대한 우려 때문에 성관계를 피하는 경우가 많은데 성관계가 병의 재발을 초래하지는 않습니다. 그러나 콘돔을 사용하기를 권합니다. 일단 정상적인 성생활이 시작되면 일반인과 다른 특별한 제약은 없습니다.

임신과 출산

자궁경부암의 초기에 환상투열요법이나 광범위자궁경부절제수술로 치료한 경우에는 임신과 출산이 가능합니다. 환상투열요법만으로 치료한 경우 임신과 출산 가능성 및 산전관리는 거의 정상인과 동일하나 이론적으로 자궁경관의 길이가 짧아져 조산의 위험성이 있으므로 산전 진찰에 주의해야 합니다. 광범위자궁경부절제수술로 치료한 경우는 약 70 %까지 임신율이 보고되나 임신초기 유산 및 조산의 위험성은 정상 산모보다 약간 높습니다.

오늘은 산부인과 관련 질환 첫 포스팅입니다.  학창 시절 배웠던 여러 질환 중 가장 기억에 오래 남았던 것 중 하나입니다. 

정의

포상기태는 태반의 영양막 세포가 비정상적으로 증식하는 질환이다. 이 때 크기가 1~30mm에 이를 정도로 큰 융모가 포도송이 같은 모습으로 자궁 내강을 채우므로 포상기태 혹은 포도송이기태라고 한다. 완전 포상기태는 융모막의 융모가 수포성으로 배아나 태아는 보이지 않는 것이 특징이며, 불완전 포상기태는 어느 정도의 태아 조직을 확인할 수 있으나 항상 기형적이며 생존 불가능하다.

원인

포상기태의 생성 원인과 과정에 대해서는 아직 확실히 밝혀져 있지는 않으나, 임신 초기 정상적인 영양막에 기능 이상이 와서 혈관이 소실되고 융모에 부종이 생긴다고 추측되고 있다. 미국에서는 약 1,000 임신부 당 1명 정도의 발생률을 보이고 아시아인에서는 더 흔히 발생하는 것으로 알려져 있으나 최근에는 그 발생 빈도가 많이 감소한 것으로 보고되고 있다. 포상기태 발생의 위험요인으로는 비타민 A의 섭취 부족, 산모의 연령 증가, 경구용 피임약의 복용 등이 거론되기도 하나 아직 정확한 원인은 알려지지 않았다. 일반적인 고위험군은 20세 이하의 임신과 40세 이상의 임신, 단백질, 엽산, 카로틴 섭취의 부족 같은 영양부족 산모 등이다.

증상

임신 20주 이전의 질 출혈, 이른 시기의 임신성 고혈압의 발병, 갑상선 기능 장애 등의 형태로 나타나나, 최근에는 산전 초음파 검사가 많이 시행되므로 임신 초기에 질출혈이나 증상이 없는 상태에서 초음파검사를 통해 확인되는 경우가 가장 많다. 따라서 임신 초기 정상 임신의 확인을 위해서는 초음파 검사가 필수적이며 질 출혈이 동반되는 경우에도 초음파 검사가 필요하다.

진단/검사

포상기태 진단을 위한 검사로는 다음과 같은 것들이 있다.

1) 초음파 검사: 가장 중요한 검사로 질병의 의심 증상이 있으면 반드시 확인하여야 한다.

2) 융모성 성선자극 호르몬 수치: 진단에 도움이 되며, 치료의 효과를 확인하는 데에도 중요하므로 반드시 시행한다. 포상기태의 일부는 악성 종양으로 진행하므로 이러한 호르몬 수치의 확인이 매우 중요하다.

3) 조직검사: 초음파를 통해 진단이 되면 반드시 자궁 내막 검사(소파술)을 통해 비정상 조직을 제거해야 하며 일부에서는 악성 종양을 보이므로 반드시 조직검사를 통하여 확인해야 한다. 경우에 따라 갑상선 기능이 항진되는 경우가 있으므로 갑상선 기능검사를 시행하기도 한다.

치료

자궁 내막의 흡입(소파술, 내막검사)을 통해 종양성 조직을 제거하는 것이 치료이며 제거한 조직을 조직검사를 통해 최종 진단을 하게 된다.

경과/합병증

질 출혈, 임신 주수보다 큰 자궁, 임신중독증, 임신 과다구토, 갑상선 기능항진증, 호흡곤란증후군, 난포막황체낭, 포상기태 조직의 전이 등이 일어날 수 있다.

예방방법

이 질환은 고령이나 너무 이른 시기의 임신 등에서 잘 발생하고, 영양성분 결핍의 영향이 있으며, 일반적으로 선진국에서 덜 발생하는 것으로 보아 영양상태 등과 큰 연관이 있을 것으로 생각된다. 따라서 평소에 균형 잡힌 식이를 유지하는 것이 중요한 예방법이라 할 수 있다. 또한 거의 대부분 치료가 가능하나 치료를 안 할 경우 악성종양의 형태로 전환되기도 하므로 조기에 진단하고 치료하는 것이 무엇보다 중요하다.

식이요법/생활가이드

무엇보다 중요한 것은 약 10~20%의 환자에서는 치료 후에도 종양이 지속되거나 악성 종양의 형태로 진행한다는 것이다. 따라서 치료 후에 정기적인 호르몬 수치 검사를 확인하는 것이 가장 중요하다. 호르몬 수치가 정상화되는 것이 확인되어야 하며 정상화된 후에 다시 증가하는 경우도 있으므로 정해진 기간 동안에는 정기적인 검사가 필요하다. 다행히 이러한 경우에도 항암 약제에 대하여 잘 반응하므로 정기적인 검사를 통해 진단을 빨리 하는 것이 가장 중요하다고 하겠다.

또한 일단 한번 발생한 경우 정기적인 추적관찰을 통해 재발이나 진행을 확인해야 하므로 치료 후 6~12개월 동안은 절대적으로 피임이 필요한 시기이다. 

정의

뇌혈관의 내측을 이루고 있는 내탄력층과 중막이 손상되고 결손 되면서 혈관벽이 부풀어올라 새로운 혈관 내 공간을 형성하는 경우를 말한다. 윌리스고리(circle of Willis)라고 불리는 뇌 바닥 쪽의 굵은 뇌동맥에서 90% 이상이 발견되며 나머지는 원위부(심장에 가까운 혈관 부위를 근위부, 먼 쪽을 원위부라고 하며, 근위부에서 원위부로 갈수록 혈관이 가늘어지고 뇌에 직접 혈액을 공급함)의 가는 뇌동맥이나 뇌의 후두부나 숨골을 담당하고 있는 동맥에서 발생한다. 대부분 크기는 10mm 이하이지만 간혹 그보다 큰 동맥류가 발생할 수 있으며 25mm 이상인 경우 특별히 거대 동맥류라고 지칭한다. 동맥류의 형태에 따라 낭상동맥류, 방추상동맥류, 해리성 동맥류로 구분된다. 

비파열성 동맥류의 경우 환자의 나이, 건강 상태, 동맥류의 위치, 모양과 크기 등을 고려하여 치료하게 되며, 크기가 약 2mm 이하로 작거나 환자 나이가 고령이면서 다른 중대한 질병을 앓고 있는 경우 경과 관찰을 하면서 보존적 치료를 하기도 한다. 파열성 동맥류의 경우, 재출혈 가능성을 낮추고 이후 나타나는 합병증을 치료하기 위해 적극적으로 치료하게 된다.

치료 방법은 크게 두 가지가 있는데, 개두술 및 뇌동맥류 결찰술과 혈관 내 코일 색전술이 있다. 뇌동맥류 결찰술은 신경외과에서 시행하는 전통적인 방법의 수술로써, 두개골편을 제거하고 뇌 조직 사이에 있는 뇌동맥류를 확보한 뒤 작은 클립으로 기시 부위(origin)를 결찰(외과에서 주로 쓰이는 말로, 혈관을 묶거나 한 부분을 조이는 행위 혹은 그 방법)하게 된다. 위치가 안 좋거나 모양이 안 좋은 경우 완전히 결찰하는 것이 불가능하면 남은 부위에는 특수한 거즈로 덮어 혹시 출혈이 발생하더라도 완충 작용을 할 수 있도록 수술을 하게 된다. 최근 눈부시게 발전하고 있는 혈관 내 코일 색전술은, 보통 다리 쪽의 대퇴동맥을 통해 금속으로 된 작은 관을 집어넣어 뇌동맥에 접근한 뒤 뇌동맥류에 코일을 넣어 막는 방법이다. 단순하게 생각하면 환자 입장에서는 개두술을 하는 결찰술보다 부담이 적은 치료법이지만, 모든 동맥류를 코일 색전술을 할 수 있는 것은 아니며 오히려 위험한 결과를 초래할 수도 있으므로, 전문의와 상의하여 신중히 치료 방법을 결정해야 한다.

지주막하 출혈 후 발생할 수 있는 합병증인 혈관 연축과 수두증에 대해 치료가 필요할 수 있다. 혈관 연축은 뇌동맥이 수축하는 것이므로 혈관 내로 접근하여 약물을 투여하거나 풍선을 이용하여 직접 넓히는 시술을 할 수 있다. 수두증은 뇌 안에서 뇌척수액이 고이는 상태를 일컫는데, 두개골 외부로 뇌척수액을 흘려보내 이 문제를 해결할 수 있다. 초기에 일시적으로 수두증이 발생하는 경우는 일시적으로 외배액술을 시행할 수 있고, 영구적으로 뇌척수액 흡수 장애가 발생하면 몸 안의 다른 공간에서 뇌척수액이 흡수될 수 있도록 수술을 하게 되는데, 대표적인 것으로 뇌척수액을 복강 내로 연결하는 뇌실-복강 단락술이 있다.

① 세균성 수막염: 폐렴구균·인플루엔자균·티푸스균 등이 원인이 된 것으로서, 외상이나 근접한 화농소(化膿巢)로부터의 파급 또는 감염증일 때의 균혈증(菌血症:세균이 혈액 속으로 흘러 들어간 상태) 등에 의하여 발병한다.

급성으로 경과하여 수액이 농성(膿性)이 되므로 화농성 수막염이라고도 하지만, 수막염균에 의하는 경우는 비말감염(飛沫感染)에 의하여 전염되므로 유행성 수막염이라고 한다. 결핵균에 의한 것은 감염 때의 균혈증, 또는 근접한 결핵병소로부터 파급되어 발병하며, 증세의 경과가 약간 만성이고 수액도 농성으로 되는 경우가 드물기 때문에, 세균성이기는 하지만 별도로 결핵성 수막염이라고 한다.

② 바이러스성 수막염: 폴리오바이러스·유행성이하선염바이러스·에코바이러스·콕사키바이러스 등이 원인이 되는 것으로 수액은 화농·혼탁하지 않고, 수액에서 세균이 발견되지 않으므로 장액성(漿液性) 수막염 또는 무균성 수막염이라고 할 때도 있다.

증세
고열과 수막의 자극 증세, 즉 두통·구토·지맥(遲脈)·의식장애·경부강직(頸部强直)·경련 등의 증세를 볼 수 있으나, 병원체에 따라서 증세나 경과에 상당한 경중의 차이가 있다.

치료
세균성인 것은 병원균에 감수성이 높은 항생제를 쓰며, 결핵균에 의한 경우는 항결핵제를 사용한다. 바이러스성인 것은 원인적으로 듣는 약제가 없으므로 대증요법을 쓰는데 일반적으로 경증이고 예후도 좋다.

길랑-바레 증후군(길랑바레 증후군, 길랭바레 증후군, Guillain–Barré syndrome, GBS) 또는 급성감염성다발신경염(Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, AIDP) 혹은 특발성다발신경근염은 말초신경계통의 손상으로 급격하게 근 무력이 시작되는 병이다.

발병 시 다수는 감각의 변화를 경험하며 통증을 느끼고 이어 손과 발에 근무력증이 시작된다. 증상은 반나절부터 4주간에 걸쳐 진행된다. 급성기 동안 약 15%의 환자가 호흡 근육이 약화되어 인공호흡이 필요할 정도로 생명에 위협을 받는다. 일부는 자율신경계통이 기능 이상을 일으켜 심박수와 혈압에 위험할 정도의 이상을 초래하기도 한다.

이 증후군은 자가면역질환으로, 몸의 면역계가 말초신경계를 잘못 공격하여 말이집 절연체를 손상시킴으로 발생된다. 감염에 의해 유발되기도 한다. 진단은 통상 징후와 증상에 의하며, 대체 가능한 원인들을 배제하고 신경전도 연구와 같은 검사와 뇌척수액 조사로 뒷받침된다. 약해진 부위, 신경전도 연구의 결과, 안티강글리오시드 항체의 존재 여부 등에 따라 다양하게 분류된다. 이 증후군은 급성 다발신경병으로 분류된다.

무력증이 심한 환자들은 면역글로불린을 정맥주사하거나 혈장분리반출술을 간호와 병행하여 즉시 치료하면 대부분 잘 회복된다. 일부는 걸음이 점차 어려워지거나, 고통이 있거나, 장기간 인공호흡을 필요로 하기도 한다. 길랑-바레 증후군의 발생은 드물어서 매년 10만 명당 2건 정도로 발생한다.

명칭은 1916년 프랑스의 신경학자인 G. 길랑(Georges Guillain)과 장 바레(Jean Alexandre Barré)가 처음으로 기술한 것에서 기인한다.

길랑-바레 증후군의 첫 번째 증상은 무감각, 저림, 고통이 단독적으로나 복합적으로 나타난다. 그리고는 다리와 팔의 힘이 약해지며 양쪽 모두 시간이 경과함에 따라 점차 심해진다. 힘이 없어지는 것은 가장 심한 수준에 이르기까지 반나절에서 4주까지 걸릴 수 있으며, 이후로는 변동이 없다. 4주까지 진행되는 것은 5명당 1명 정도이다. 목 근육 또한 영향을 받을 수 있으며, 절반 가까이는 머리와 얼굴을 담당하는 뇌신경에 이상이 생기기도 한다. 이로부터 안면 근육이 약해지고, 음식을 삼키기 어려워지며, 때로는 눈근육불완전마비가 올 수 있다. 그중 8%는 발에만 영향(대마비 또는 대부전마비)을 준다. 방광과 항문 근육이 영향을 받는 경우는 드물다. 통틀어 길랑-바레 증후군 환자의 약 1/3은 계속 걸을 수 있다. 일단 약화가 진행을 멈추면 병세가 호전되기 전까지 안정된 수준이 유지된다.(편평기) 편평기는 2일에서 6개월까지 이를 수 있으나, 보통은 1주 정도 지속된다. 절반 이상은 고통에 관련된 증상이 있는데, 요통, 아플 정도의 저림, 근육통, 수막증을 포함한다.

길랑-바레 증후군 환자의 다수는 신경계 증상이 발생하기 3~6주 전에 감염의 징후와 증상을 겪었다. 여기에는 상기도감염(비염, 인두통)이나 설사가 포함될 수 있다.

어린이, 특히 6세 이하에서는 진단이 어려울 수 있으며, 초기에는 종종 고통과 보행의 어려움 등의 증상이 다른 원인, 예를 들면 바이러스 감염이나 뼈나 관절의 문제에 의한 것으로 오인된다.

신경학적 검사법에서의 특징은 힘이 줄거나 신장반사가 줄거나 없어지는 것이다.(반사저하와 무반사) 어쨌든, 소수의 환자들에서 무반사가 발생하기 전의 팔과 다리의 반사는 정상적이며, 일부에서는 지나친 반사를 보이기도 한다. 길랑-바레 증후군의 ‘밀러 피셔 변종’ 아형에서는 눈근육불완전마비가 더 많고 운동실조를 동반하기도 한다. 길랑-바레 증후군에서는 보통 의식수준이 영향을 받지 않지만, 비커스태프 뇌간 뇌염 아형은 나른함, 졸림, 혼수가 나타나기도 한다.

길랑-바레 증후군 환자들 증 1/4은 호흡에 사용되는 근육이 약해져 호흡 부전에 이르는데, 이 경우 환자는 피 속에 건강한 수준의 산소와 이산화탄소를 유지할 수 있을 정도의 충분한 숨을 쉴 수 없게 된다. 이는 생명을 위협하며, 인공호흡을 필요로 하는 환자의 60%에서는 폐렴, 패혈증, 폐색전, 위장출혈 같은 또 다른 의료문제로 합병이 된다.

길랑-바레 증후군 환자들 중 2/3는 심박수, 혈압과 같은 신체의 기능을 통제하는 데에 관여하는 자율신경이 영향을 받으나, 그 영향은 가변적이다. 20%는 극심한 혈압 변동과 심부정맥을 겪고, 때로는 심장무수축으로 인공 심박조율기에 기반한 치료가 필요해지기도 한다. 관련된 다른 문제로 땀과 동공 반응에 이상이 생기기도 한다. 자율신경계 관련 문제는 근 무력증이 심하지 않은 환자에도 영향을 줄 수 있다.

주사전자현미경으로 얻은 '캄필로박터제주니'의 모습. 길랑-바레 증후군의 약 30%를 유발한다.

길랑-바레 증후군 환자의 2/3은 발병 전에 감염이 있다. 가장 흔한 경우는 장염이나 기도감염이다. 많은 경우, 정확한 감염의 본질을 확인할 수 있다. 발병의 약 30%는 설사를 유발하는 캄필로박터 제주니 박테리아가 원인이 된다. 10%는 거대세포바이러스(CMV, HHV-5)에 원인이 있다. 하지만, 소수의 사람들만이 '캄필로박터'나 CMV의 감염이 길랑-바레 증후군으로 발전한다(순서대로 1000명당 0.25~0.65건, 1000명당 0.6~2.2건). 관련된 '캄필로박터'의 종류가 이 병의 위험도를 결정할 수도 있다. 서로 다른 종류의 박테리아는 그 표면의 지질다당질도 서로 다르며, 일부는 병을 일으키고 일부는 그렇지 않을 수도 있다.

다른 감염과 길랑-바레 증후군(GBS)과의 연관은 그리 분명하지는 않다. 서로 다른 헤르페스바이러스 엡스타인바 바이러스/HHV-4와 수두대상포진바이러스/HHV-3, 그리고 폐렴미코플라스마 박테리아가 GBS와 관련되었다. 열대 바이러스 감염 댕기열은 GBS의 발병에 관련되어 왔다. 예전의 E형간염바이러스의 감염에서는 길랑-바레 증후군 환자들에서 더 흔하게 발견되었다. 지카 바이러스도 GBS에 연관되었다.

일부는 인플루엔자 바이러스에 의해, 잠재적으로는 인플루엔자 백신에 의해 유발되었을 수 있다. 1976년의 돼지 인플루엔자 유행 (H1N1 A/NJ/76) 후 인플루엔자 예방접종 이후로 길랑-바레 증후군의 발생이 증가하였다. 접종자 1백만 명 중 8.8건이 합병증을 일으켰다. 이후로 백신 접종에 기인하는 건에 대한 근접 모니터링으로 인플루엔자 자체로 GBS를 유발할 수 있음이 입증되었다. 이후의 백신 접종 운동에서 약간의 발병 증가가 관찰되었으나 같은 정도는 아니었다. 2009년의 독감 대유행 백신(대유행 돼지 바이러스 H1N1/PDM09 대응)은 주목할 만한 발병 증가를 유발하지 않았다. 백신 접종의 이득은 접종 후의 GBS의 작은 위험성보다 크다. 예전에 길랑-바레 증후군에 걸렸던 사람들도 장래에 백신을 접종하는 것이 안전하다고 여겨진다. 소아마비, 파상풍, 홍역 등 다른 백신들은 GBS의 위험과 관련되지 않았다.

- 치료법

현재까지 치료법은 알려지지 않았지만 혈장교환과 면역억제요법을 사용하며, 주로 대증요법을 시행한다. 오랜 기간 침대에 누워있게 되므로 욕창이 생길 수 있기 때문에 주의해야 하며, 대소변 기능장애가 나타날 수 있으므로 적절한 조치를 취해야 한다. 호흡부전증이 있는 경우에는 인공호흡기를 사용하고 물리치료를 실시하기도 한다.

헌팅턴 무도병(Huntington's chorea)이라고도 알려져 있는 헌팅턴병(Huntington's disease)은 드물게 발병하는 우성 유전병이다. 어린 시절부터 노년 사이의 어느 때라도 발병할 수 있지만, 보통은 30세에서 50세 사이에 발병한다. 무도병으로도 알려진 헌팅턴병(HD)은 뇌 세포의 죽음을 초래하는 유전 질환이다. 초기 증상은 종종 기분이나 정신 능력에 미묘한 문제가 있다. 일반적인 조정의 부족과 불안정한 걸음걸이가 종종 따라온다. 질병이 진행됨에 따라, 조절되지 않는 경련성 신체 움직임이 보다 명확해진다. 조정된 움직임이 어려워지고 환자가 말할 수 없을 때까지 신체적 능력은 점차 악화된다. 일반적으로 정신 능력도 감소하여 치매가 된다. 특정 증상들은 사람들 마다 약간 다르다. 증상은 보통 나이 30세에서 50세 사이에 나타나지만, 어느 나이에서나 시작할 수 있다. 그 질병은 각 연속적인 세대에서 인생의 초기에 나타날 수 있다. 약 8%가 20세 이전에 시작하고, 일반적으로 파킨슨 병에 더 유사한 증상이 나타난다. HD 환자들은 종종 자신들의 문제의 정도에 대해 이해가 부족하다.

HD는 새로운 돌연변이로 인한 10%의 경우가 있지만 일반적으로 사람의 부모로부터 유전된다. 이 질병은 헌팅틴이라는 유전자의 두 사본 중 하나의 상염색체의 우성 돌연변이에 의해 발생한다. 이것은 영향을 받은 사람의 아이가 일반적으로 질병을 유전받을 확률이 50%라는 것을 의미한다. 헌팅팅 유전자(huntingtin gene)는 또한 "헌팅턴"이라 불리는 단백질의 유전 정보를 제공한다. 헌팅틴 단백질을 코딩하는 유전자의 CAG(시토신-아데닌-구아닌) 삼중자의 반복 확장은 완전히 이해하지 못한 메커니즘을 통해, 뇌세포를 점차적으로 손상시키는 비정상적인 단백질을 만들어 낸다.

진단은 증상이 존재하는지에 관계없이 언제든지 할 수 있는 유전자 검사에 의해 이루어진다. 이 사실은 여러 가지 윤리적 논쟁을 제기한다: 개인이 테스트를 선택할 수 있을 만큼 성숙하다고 간주되는 나이; 부모가 자녀가 시험받도록 할 권리를 가지는지 여부; 그리고, 시험 결과의 기밀성과 공개를 관리하는 것에 대한 것이다.

HD는 완치되지 않는다. 질병의 후기 단계에서는 전임 간호가 요구된다. 치료는 일부 증상을 경감하고, 일부 삶의 질을 개선할 수 있다. 테트라베나진(Tetrabenazine)이 움직임 문제의 치료에 가장 좋은 효과를 보인다. HD는 유럽계 후손의 십만 명 중 약 4 내지 15명에게 영향을 미친다. 일본인 중에는 드물고, 아프리카에서는 알려지지 않은 비율로 발생한다. 이 질병은 남성과 여성에 동일하게 영향을 미친다. 폐렴, 심장 질환, 낙상에 의한 육체적 손상 등의 합병증이 수명을 줄인다. 자살은 약 9% 정도 죽음의 원인이다. 죽음은 일반적으로 병이 처음 진단받은 때로부터 15년과 20년 사이에 발생한다.

아마도 이 질병의 첫번째 보고는 1841년 찰스 오스카 워터스(Charles Oscar Waters)에 의해서였다. 질병 상태는 1872년에 조지 헌팅턴(George Huntington)에 의해 더욱 상세하게 설명되었고 후에 그의 이름을 따라 병명이 지어졌다. 유전적 근거는 1993년에 유전 질환 재단이 이끄는 국제 간 협력에 의해 발견되었다. 연구와 지원 기관들은 1960년대 후반에 대중의 인식을 높이고, 환자 개인과 그 가족에 대한 지원을 제공하고, 연구를 촉진하기 위해 형성되기 시작했다. 현재 연구 방향은 질병의 정확한 메커니즘을 결정하고, 연구를 돕기 위한 동물 모델을 개선하고, 증상을 치료 또는 질병의 진행을 느리게 하는 약물 시험과 이 질병으로 인한 손상을 복구할 목표로 줄기 세포 치료와 같은 절차를 연구하는 것을 포함한다.

염색체 4p16.3에 위치하는 헌팅턴(Huntington) 유전자에는 CAG 세 개의 염기가 반복되어 나타나는 특이한 서열이 존재하는데, 비장애인은 19회 정도 반복하지만 헌팅턴병 환자에게서는 40회 이상 나타난다. 또한 이러한 반복 횟수는 헌팅턴병이 발병하는 나이와 반비례한다. 소아 헌팅턴병(Juvenile Huntington's disease)의 경우에는 최대 200회 이상의 반복이 나타나는데, 이 때문에 일반 환자에 비해 증상이 조기에 나타난다.

운동 증상은 대개 안면 경련과 함께 시작되고, 나중에는 떨림이 신체 다른 부위에까지 퍼져서 환자의 의사와 상관없이 비틀리는 운동으로 발전한다.(무도병이란 의미의 chorea는 무용술이란 의미의 choreography와 어원이 같다. 무도병의 비틀리는 움직임이 때로는 약간 무용 같아 보이기도 하기 때문이다.) 점차 경련이나 비틀리는 운동이 환자의 걷기, 말하기, 그리고 다른 자발적인 운동을 더욱 더 방해하게 된다. 특히 새로운 운동습관을 형성하는 능력이 쇠퇴한다.

이 장애는 광범위한 뇌손상과 관련되는데, 특히 미상핵, 조가비핵, 그리고 담창구의 손상을 가져오며 대뇌피질에도 어느 정도 손상을 입게 된다. 병의 진행에 따라 환자가 사망했을 때 뇌의 총 무게는 정상이었을 때보다 15 ~ 20 % 정도 감소하기도 한다. 가장 큰 손상을 입는 것은 GABA를 신경전달물질로 분비하는 뉴런들이다. 그렇지만 GABA 수용기를 자극하는 약물들은 헌팅턴병의 증세를 거의 또는 전혀 없애주지 못한다. 헌팅턴병 환자들은 또한 여러 가지 심리적 장애를 겪는데, 여기엔 우울증, 기억장애, 불안, 환각과 망상, 판단력의 쇠퇴, 알코올 중독, 약물 남용, 그리고 완전한 무반응성에서부터 분별없는 난잡함에 걸친 성격 장애가 포함된다. 어떤 경우에는 심리적 장애가 운동 장애보다 먼저 발달하기도 한다. 일단 증세가 나타나면, 심리적 증상과 운동 증상이 모두 약 15년에 걸쳐 진행되면서 점차 악화되어 결국 사망에 이르게 된다.