신경전도검사와 근전도검사

이 장에서는 말초신경과 근육의 상태를 파악하는 전기진단 검사법을 설명한다. 신경전도검사 ( nerve conduction study, NCS ) 와 근전도검사 ( electromyography, EMG ) 가 대표적이며, 반복신경자극검사 ( repetitive nerve stimulation test ) 도 있다.

 

3.2.1 신경전도검사

3.2.1.1 기초원리와 검사방법

신경전도검사에는 운동신경, 감각신경, 혼합신경전도검사가 있다. 신경에 전기자극을 준 후 형성되는 전위를 이용하여 잠복기 ( latency ) , 진폭 ( amplitude ) , 신경전 도 속도 를 구하고, 이를 정상치 와 비교 하여 각종 신경병 의 유무 를 판단 한다 . 운동 신경전 도 검사 는 근육 에서 , 감각 신경전 도 검사 와 혼합 신경전 도 검사 는 신경 에서 형성 되는 전위 를 기록 한다 . 신체 중 감각 신경 만 분포 되어 있는 부분 은 손 과 다리 의 일부분 이므로 팔 과 다리 에서 하는 대부분 의 감각 신경 검사 는 혼합 신경전 도검 사이다 . 전기 자극 의 강도 는 신경 내에 있는 모든 신경 섬유 ( nerve fi ber ) 가 자극 되도록 최대 초과 자극 ( supramaximal stimulation ) 으로 한다 . 운동 신경전 도 검사 시 활성 전극 ( active electrode ) 을 근육 의 종판 ( endplate ) 에 놓고 기준 전극 ( reference electrode ) 을 근육 의 힘줄 ( tendon ) 에 위치 시켜야 가장 큰 전위 를 얻을 수 있으며 , 이때 형성된 전위 를 복합 근 활동 전위 ( compound mus cle action potential , CMAP ) 라고 한다 . 감각 신경전 도 검사 시 활성 전극 과 기준 전극 은 약 3 ~ 4 cm 정도 떨어지게 위치 해야 가장 큰 전위 를 얻을 수 있으며 이때 얻어진 전위 를 감각 신경 활 동전 위 ( sensory nerve action potential , SNAP ) 라 하고 , 혼합 신경 을 자극 해서 형성된 전위 를 복합 신경 활동 전위 ( compound nerve action potential , CNAP ) 라고 한다 .

 

 

3.2.1.2 신경전도검사의 지표

3.2.1.2.1 잠복기

시작 잠복기 ( onset latency ) 는 전위 가 시작 되는 부분 으로 기 준선 ( baseline ) 에서 처음 변화 가 생기기 시작 하는 점 이다. 운동 신경 의 경우 시작 잠복기 는 자극 점 으로부터 축삭 종 말 , 신경근 이 음부 ( neuromuscular junction ) , 근섬유 의 탈분극( depolarization ) 까지 소요된 시간의 합을 의미한다. 감각신경 전도검사 시 가장 빠른 신경섬유의 전도속도를 반영하는 것이 시작잠복기이지만 전위 기록의 한계로 인해 신경전도속도를 구 할 때 최고점잠복기 ( peak latency ) 를 이용하는 경우가 더 많다.

 

3.2.1.2.2 진폭

운동신경전도검사에서 진폭은 신경자극에 의해 활성화된 근섬유 숫자의 합이며, 감각신경전도검사에서 진폭은 활성화된 신경섬유 숫자의 합이다. 진폭은 양성최고점부터 음성최고점까 지의 진폭을 측정하거나, 음성최고점진폭을 측정할 수 있다. 검 사실마다 고유의 정상치를 가지고 있어야 하며, 대개 CMAP 는 5 mV 이상, SNAP 는 10 μ v 이상의 진폭이 정상이다.

 

 

3.2.1.2.3 지속시간

지속시간 ( duration ) 은 전체 신경섬유의 탈분극이 얼마나 동 시에 일어나는가를 의미한다. 모든 신경섬유가 거의 동시에 탈 분극되면 지속시간은 짧아진다. 탈수초에 의해 신경섬유간 탈분 극의 동시성 ( synchrony ) 이 감소하면 지속시간이 길어진다.

 

3.2.1.2.4 신경전도속도

 

한 분절 ( segment ) 의 거리를 전위의 잠복기로 나누어 신경 전도속도를 계산한다. 한 번의 자극으로 신경전도속도를 구할 수 있는 감각신경전도검사와 달리 운동신경전도검사 시 종말 잠복기 ( terminal latency ) 는 신경전도시간과 함께 신경근이음 부 통과시간과 근수축 시간이 포함되어 있으므로 운동신경전 도속도를 구하기 위해서는 적어도 2 개 분절의 잠복기가 필요하다. 신경전도속도는 각 분절 사이에서 가장 빨리 전도되는 신경섬유의 속도를 의미한다. 팔에서 정상운동신경 전도속도는 50 ~ 70 m / 초이고 다리에서는 40 ~ 60 m / 초이다.

 

 

3.2.1.3 H 반사와 F 파

 H 반사는 근육의 길이변화를 감지하는 Ia 신경섬유가 활성 화되면 이 신호가 척수에서 운동신경에 전달되어 근육을 수축 시키는 심부건반사 과정을 전기진단검사로 기록한 것이다. 성 인에서는 장딴지근 - 가자미근 ( gastrocnemius - soleus ) 에서만 관찰되고 그 외의 근육에서는 잘 보이지 않는다. la 신경섬유는 낮은 강도의 자극에서 선택적으로 흥분하므로 낮은 자극강도 에서 시작하여 서서히 강도를 높여 역치하자극 ( subthreshold stimulation ) 의 강도로 검사하며 더 높은 강도의 자극을 주면 H 반사는 소실된다. 여러 지표 중 최소잠복기가 임상적의미 가 가장 크다 . 신장 에 따라 영향 을 받으며 정상 의 경 우 최소 잠복기 가 대개 25 ~ 35 msec 의 범위 이다 . 또한 양측 의 차이 가 1.5 msec 이상 이면 잠복기 가 연장 된 쪽 이 이상 이라고 평가 한다 . 장딴지근-가자미근에서 검사 하므로 제 1 천추 신경 뿌 리병 ( S1 radiculopathy ) , 경골 신경 ( tibial nerve ) 또는 궁둥신경 ( sciatic nerve ) 의 병터나 신경총병 ( plexopathy ) 및 말초신경병에서 잠복기가 연장 될 수 있다 .

F 파는 운동 신경에 전기 자극을 주어 전각 세포 ( anterior horn cell ) 중 일부만 활성화 시킨 후 다시 운동 신경 을 따라 내려 오는 전위 를 기록한 것이다. 운동 신경 검사 시 원위부 ( distal ) 에 최대초과자극을 주면 거의 대부분의 근육에서 기록할 수 있다. 전기 자극 시마다 서로 다른 전각세포가 흥분되므로 자극 조건이 일정해도 F 파의 잠복기와 진폭은 다양하게 나타난다. 대개 F 파는 CMAP 진폭의 1 ~ 5 % 에 해당하는 작은 파형이다. F 파의 다양한 지표들이 측정되지만 최소잠복기가 가장 흔히 쓰 이는 지표이다. H 반사와 마찬가지로 신장에 따라 영향을 받으며, 정상의 경우 대개 상지는 23 ~ 33 msec, 하지는 45 ~ 60 msec 의 범위이다. 양측의 F 파의 차이가 2 msec 이상이면 잠복 기가 연장된 쪽에 이상이 있다고 판단한다. 근위부 ( proximal ) 운동섬유의 신경전도속도를 반영하므로 신경뿌리병, 신경총병, 말초신경병의 근위부 병터의 평가에 주로 이용된다.

 

3.2.1.4 신경전도검사에 영향을 미치는 인자

신경전도검사에 영향을 미치는 생리인자는 온도, 연령, 신 장이 있으며, 기술인자로는 전극위치, 자극방법, 거리측정법이 있다. 온도는 가장 큰 영향을 끼쳐서 온도가 감소할수록 신경전 도속도는 감소하고 진폭은 증가한다. 온도가 1 ° C 상승하면 운 동신경전도속도는 1.1 ~ 2.4 m / 초 증가하고, 감각신경전도속도 는 1.1 ~ 2.3 m / 초 증가한다. 온도에 의해 신경전도검사 결과가 왜곡되는 것을 피하기 위해 신경전도검사 시 피부온도를 측정 하고 이를 32 ~ 34 ℃ 로 유지하는 것이 중요하다. 피부온도가 잘 유지되지 않는 경우 앞서 기술한 인자를 이용하여 신경전도속 도를 보정하여야 한다. 아주 어린 나이나 고령에서는 신경전도속도에 변화가 있다. 특히 신생아는 수초화가 이루어지지 않아 신경전도속도가 정상 성인의 50 % 정도이며, 3 ~ 5 세경에 성인과 같은 전도속도를 갖 는다. 신경전도속도는 연령이 증가함에 따라 다시 감소하여 60 세 이상에서 연령이 10 세 증가 시 운동신경 전도속도는 1 m / 초 감소하고, 감각신경 전도속도는 2 m / 초 감소한다. 신경생리검 사실에서 사용하는 대부분의 신경전도속도 정상치는 10 ~ 60 세 사이의 성인을 대상으로 한 것이다. 활성전극의 위치가 기록하고자 하는 신경이나 근육의 종판 에서 멀어지면 파형의 모양이 왜곡되어 잠복기가 지연될 수 있고, 진폭이 낮은 파형을 얻어 잘못된 신경전도검사 결과를 얻게 된다. 자극강도가 최대초과자극이 아닌 경우 진폭이 작아지고 잠복기가 지연될 수 있다. 신경전도속도를 구하기 위해 분절 간의 거리를 측정할 때는 신경 바로 위에서 하는 것이 아니고 피부에서 측정하므로 오차가 발생할 수 있다. 따라서 신경의 주행 경로를 생각하여 가상의 선을 따라 거리를 측정하여야 한다. 특히 척골신경 ( ulnar nerve ) 의 팔꿈치 주변 주행경로는 팔꿈치를 구부릴 때 가장 실제 길이에 가깝게 되므로 팔꿈치를 구부린 상 태에서 측정해야 한다. 

 

3.2.1.5 임상적 의의

신경전도검사를 통해 말초신경병의 유무를 확인할 수 있 고 그 주된 병인이 축삭신경병 ( axonal neuropathy ) 인지 탈수 초신경병 ( demyelinating neuropathy ) 인지 구분할 수 있다. 또 한 병소가 국소적인지 광범위한지 확인할 수 있으며, 그 추측되 는 병리기전에 따라 유전 혹은 후천질환의 여부를 판단할 수 있 다. 축삭신경병에서는 신경전도속도가 비교적 유지되면서 복합 근활동전위 ( CMAP ), 감각신경활동전위 ( SNAP )/ 복합신경활동 전위 ( CNAP ) 의 진폭이 감소하는 것이 특징이며, 탈수초신경병 에서는 신경전도속도의 감소, 전도차단 ( conduction block ), 시 간분산 ( temporal dispersion ) 및 잠복기의 지연이 특징이다.

운동신경전도는 비정상이지만 감각과 혼합신경전도는 정상 인 경우 순수운동신경병 ( pure motor neuropathy ) 이라 할 수 있다. 순수운동축삭신경병 ( pure motor axonal neuropathy ) 은 CMAP 진폭이 작고, 신경전도속도는 거의 정상이다. 이러 한 소견은 전각세포나 배뿌리 ( anterior or ventral root ) 병터, 운동신경세포 질환 ( motor neuron disease ) 에서도 보일 수 있 다. 순수운동탈수초신경병 ( pure motor demyelinating neu ropathy ) 은 신경전도속도 감소, 전도차단, 시간분산이 운동신 경전도검사에서만 보이는 경우로 길행 - 바레증후군 ( Guillain - Barre syndrome ) 초기에 보인다. 순수감각신경병은 축삭병의 형태인 SNAP 의 감소나 소실이 흔하며, 쇼그렌증후군 ( Sj ö gren' S syndrome ) 과 관련된 감각신경병, 신생물딸림감각신경병 ( paraneoplastic sensory neuropathy ) 에서 보인다. 탈수초신 경병에서 신경전도속도의 감소가 모든 분절에서 균일하게 나 타나며 전도차단이나 시간분산이 나타나지 않는 것은 유전운 동감각신경병 ( hereditary motor sensory neuropathy ) 의 특 징으로 염증탈수초다발신경병 ( inflammatory demyelinating polyneuropathy ) 과의 주요 감별점이다.

 

3.2.2 근전도검사

3.2.2.1 기초원리와 검사방법

운동단위 ( motor unit ) 는 근수축의 최소단위로 운동신경섬 유와 그 운동신경섬유에 의해 지배되는 모든 근섬유를 말한다. 정상적으로 근수축을 하지 않고 있는 안정 시에는 종판을 제외 한 모든 근육부위에서 전위가 없는 무전위 ( electrical silence ) 상태여야 하며, 근수축을 하면 운동단위활동전위 ( motor unit ac tion potential, MUAP ) 가 나타난다. 근수축을 조금씩 증가시 키면 MUAP 의 빈도가 빨라지다가 더 많은 힘이 필요하게 되면 다른 MUAP 가 동원 ( recruitment ) 된다. 근전도검사는 안정 시 와 근수축 시 발생하는 전위를 관찰하여 근육병 ( myopathy ) 이 나탈신경 ( denervation ) 에 의한 변화를 파악하는 검사법이다. 근전도검사는 침전극 ( needle electrode ) 을 이용하는 침근 전도검사 ( needle electromyography ) 가 주로 이용된다. 침전극 에는 동심전극 ( concentric electrode ) 과 단극전극 ( monopolar electrode ) 이 있다. 동심전극은 중앙부에 활성전극이 있고 그 주변을 기준전극이 둘러싸고 있다. 단극전극은 테플론으로 피 복되어 있는 활성전극으로, 기준전극은 단극전극 주변의 피부 에 표면전극 ( surface electrode ) 을 붙여 검사한다. 단극전극은 동심전극에 비해 가늘고 끝이 피복되어 있어 통증이 덜하고, 활 성전극과 기준전극의 사이가 넓어 다소 넓은 영역의 전위를 기 록할 수 있어 자발전위 ( spontaneous activity ) 를 검출하는 데 더 예민하다. 단극전극으로 기록 시 동심전극에 비해 MUAP 의 진폭이 더 크고 지속시간도 더 길게 기록되며, 전기적으로 덜 안정적이어서 잡파 ( artifact ) 가 더 많이 기록된다. 검사실에 따 라 사용하는 전극이 다르며, 통증이 덜한 단극전극을 선호하는 경향이 있다. 그러나 정량적 MUAP 분석과 깊이 위치한 운동단 위의 크기가 작은 근육의 MUAP 분석 시에는 동심전극을 사용 한다.

근전도검사를 하는 순서는 아래와 같다.

· 피검자에게 힘을 주게 하여 검사하고자 하는 근육의 위치를 확인한 후 안정상태의 근육에 침전극을 삽입한다.

· 삽입하는 순간 발생하는 삽입활동전위 ( insertion activity ) 를 분석한다.

· 안정 시 자발전위 ( spontaneous activity ) 의 유무 및 자발전 위의 종류를 확인한다.

· 최소한 정도로 근육을 수축시켜 유발되는 MUAP 의 진폭과 지속시간 및 위상 ( phase ) 를 분석한다.

· 중간 정도로 근육을 수축시켜 MUAP 가 동원되는 정도를 관 찰한다.

· 최대로 근육을 수축시켜 간섭양상 ( interference pattern ) 을 파악한다.

 

3.2.2.2 삽입활동전위

침전극을 근육에 삽입 시 또는 빠르게 움직이는 순간 폭발 적으로 발생하는 전위를 삽입활동전위라고 한다. 정상근육에서 는 지속시간이 최대 300 msec 를 넘지 않으며, 탈신경과정 또 는 근육병 급성기에 증가할 수 있다. 만성근육병이나 탈신경에 의해 근육의 위축 ( atrophy ) 이 심한 경우 삽입활동전위가 감소 한다.

 

3.2.2.3 자발전위

자발전위 ( spontaneous activity ) 는 안정 시 관찰되는 전위를 말한다. 종판전위 ( endplate potential ) 와 종판극파 ( endplate spike ) 만이 정상에서 관찰될 수 있는 자발전위이며, 그 외의 자발전위는 병적상태에서 관찰된다. 그림 4 - 20 은 근전도검사 시 보일 수 있는 자발전위와 발생부위를 도식화한 것이다.

 

3.2.2.3.1 종판전위와 종판극파

종판전위와 종판극파는 침전극이 종판에 위치했을 때 발생 한다. 안정 시 시냅스전신경종말에서 분비되는 아세틸콜린에 의해 형성된 전위가 기록되는 것이 종판전위이고, 침전극이 축 삭종말 ( axon terminal ) 을 자극하여 더 많은 아세틸콜린이 분비되어 형성된 활동전위가 종판극파이다. 탈신경된 근육에서는 종판전위와 종판극파가 나타나지 않는다.

 

3.2.2.3.2 섬유자발전위와 양성예파

섬유자발전위 ( fibrillation potential ) 와 양성예파 ( positive sharp wave ) 는 근섬유의 자발적인 탈분극 ( depolarization ) 에 의해 발생한다. 섬유자발전위는 이상 ( biphasic ) 또는 삼상 파 ( triphasic wave ) 로 20 ~ 300 μ V 의 비교적 규칙적으로 발사( firing ) 하는 전위이다. 양성에파는 짧은 초기 양성위상 ( posi tive phase ) 후에 긴 음성위상 ( negative phase ) 을 보이는 이상 파이며, 섬유자발 전위와 같이 비교적 규칙적으로 발사한다. 두 전위 모두 탈신경과정과 염증근육병 ( inflammatory myopa thy ) 이나 근디스트로피 ( muscular dystrophy ) 같은 근육병에서 보일 수 있다.

 

 

3.2.2.3.3 복합반복방전

복합반복방전 ( complex repetitive discharge ) 은 복잡한 형 태의 전위가 반복적이면서 완벽히 규칙적으로 나타나며, 갑자 기 발생하고 갑자기 소실되는 것이 특징이다. 단일 근섬유의 탈 분극이 주위의 탈신경된 근섬유로 전달되어 발생한다. 20 ~ 150 Hz 의 톱니모양전위가 갑자기 발생하고 사라지는 양상이며, 기 계음과 같이 규칙적인 소리가 들린다. 만성신경병, 근육병, 근 디스트로피, 저칼륨주기마비 ( hypokalemic periodic paralysis ) 에서 보인다.

 

3.2.2.3.4 근긴장방전

근긴장방전 ( myotonic discharge ) 은 근섬유의 자발적인 방 전으로, 침전극의 움직임에 의해 불안정한 근막에서 여러 개의 근섬유가 탈분극되면서 반복적인 전위를 형성하는 것이다. 양 성예파와 유사한 형태의 파형들이 15 ~ 150 Hz 정도로 증가와 감소를 반복하는 양상이며, 폭격기가 하강하는 듯한 소리 ( dive bomber ) 가 들린다. 임상적으로 근긴장증 ( myotonia ) 이 있는 질환에서 보이며, 때때로 다발근염 ( polymyositis ), 저칼륨주기 마비에서 보이기도 한다.

 

 

3.2.2.3.5 근육잔떨림

피부에서 벌레가 움직이는 듯한 모습으로 보이는 부분을 전 기적으로 기록하면 근육잔멸림 ( myokymia ) 이 관찰된다. 정상 형태의 여러 MUAP 가 돌발파 ( burst ) 를 이루어 비교적 규칙적 으로 반복되어 나타난다. 신경뿌리병, 방사선에 의한 신경손상 시 발생하며, 얼굴근육의 잔멸림은 종양이나 다발경화증 같은 뇌줄기병터나 길랭 - 바레증후군에서 보인다.

 

3.2.2.3.6 근섬유다발수축

눈으로 관찰할 수 있는 근육의 간헐적인 수축을 근섬유다발 수축 ( fasciculation ) 이라고 하며, 이것을 전기적으로 기록한 것 이 근섬유다발수축전위 ( fasciculation potential ) 이다. 근섬유 다발수축전위는 진폭, 지속시간, 위상에서 MUAP 와 같은 형태이며, 불규칙적이고 수의적 조절이 불가능하다. 다른 비정상자 발전위 없이 근섬유다발수축만 있으면 병적상태라고 판단할 수 없다.

 

 

3.2.2.4 운동단위활동전위

 

 운동단위활동전위 ( motor unit action potential, MUAP ) 분석은 최소한의 근육수축 시 활성화되는 MUAP 의 진폭과 지속시간 및 위상을 분석한 후 점차 근수축을 더 많이 해서 MUAP 의 동원 정도를 관찰하고 간섭양상을 파악하는 순서로 진행한다. 최소한의 근수축 시 1 ~ 2 개 정도의 운동단위가 활 성화되며, 이때 보이는 파형이 MUAP 이다. 정상적인 MUAP 는 이상 또는 삼상파이고 진폭은 0.3 ~ 3 mV, 지속시간은 5 ~ 15 msec 이다. 힘을 더 주게 되면 MUAP 의 빈도가 빨라지다가 5 ~ 10 Hz 가 되면 다른 MUAP 가 동원된다. 즉, 하나의 MUAP 가 5 Hz 이상으로 발사하면 다른 MUAP 가 동원되기 때문에 동원되는 정도는 ' 5 의 법칙 ( rule of five )' 에 따른다. 동원비율 ( recruitment ratio ) 은 가장 빠른 MUAP 의 빈도를 관찰되는 운동단위의 수로 나누어 계산하며, 5 의 법칙에 따라 정상동원 비율은 5 이다. 동원비율이 10 에 가까운 경우 동원되는 운동단 위가 적은 신경질환 ( neurogenic disorder ) 을, 4 이하인 경우는 근육병을 의미한다. 최대한 근수축 시에는 여러 개의 MUAP 가 겹쳐서 개개의 MUAP 를 구별해 낼 수 없게 된다. 이런 상태를 간섭이라고 하며, 신경질환에서 간섭이 감소한다. 탈신경과정과 근육병 시 각각 특징적인 MUAP 모양과 동 원양상을 보인다. 탈신경 초기에는 탈신경되지 않은 운동단위 는 정상 MUAP 의 진폭과 지속시간을 보이나, 동원될 수 있는 운동단위의 감소로 동원이 감소한다. 탈신경이 지속되어 신경 재분포 ( reinnervation ) 가 이루어지면 하나의 운동단위에 포함 된 근섬유의 수가 증가하여 진폭이 크고 지속시간이 긴 MUAP 가 관찰된다. 이 시기에도 초기 탈신경상태와 마찬가지로 동원 될 수 있는 운동단위 수는 감소되어 있으므로 동원과 간섭양상 은 감소한다. 이와는 달리 근육병에서는 수축을 담당하는 근섬 유가 감소하므로 진폭이 작고 지속시간이 짧은 MUAP 가 관찰 되며, 같은 힘을 내기 위해서 정상보다 더 많은 운동단위가 필 요하게 되어 초기에 운동단위가 동원된다.

 

 

3.2.2.5 임상적 의의

근전도검사는 탈신경과정과 근육병을 감별하는 데 유용한 도구이다. 근력저하로 내원한 환자에서 신경전도검사를 통해 말초신경병이 없는 경우 근전도검사를 하여 신경뿌리병 같은 탈신경과정과 근육병을 감별할 수 있다.

근전도검사에서 보이는 자발전위 중 근긴장방전은 여러 근 전도검사 전위 중 유일한 질병특유 ( pathognomonic ) 전위이다. 즉, 근긴장방전 ( myotonic discharge ) 이 있는 경우 근긴장증 ( myotonia ) 을 진단할 수 있다. 그 외의 전위는 특정질환에서만 보이는 것이 아니므로 근전도검사만으로 질환을 진단해서는 안 된다. 근전도검사로 탈신경과정이나 근육병의 활성도 ( activity ) 를 예측할 수 있다. 활성도는 주로 섬유자발전위 ( fbrillation potential ) 와 양성예파 ( positive sharp wave ) 에 근거하여 판단 한다. 급성근육병이나 탈신경이 진행하는 과정에서 섬유자발전 위와 양성예파가 보이며, 만성근육병에서는 보이지 않는다.

근전도검사는 또한 축삭신경병과 탈수초신경병의 구별에 도움을 준다. 축삭신경병에서는 탈신경과정이 진행하므로 섬 유자발전위와 양성예파가 관찰되지만, 탈수초신경병에서는 이 런 자발전위는 이차적으로 축삭변성 ( axonal degeneration ) 이 일어났을 때만 보인다. 축삭신경병과 탈수초신경병의 최종적인 구분은 신경전도검사로 한다.

 

3.2.2.6 전기진단검사의 설계

병력과 신체진찰을 통해 얻어진 추정진단을 확인하기 위한 과정으로 신경전도검사와 근전도검사를 한다. 즉, 신경전도검 사와 근전도검사는 임상진단을 위한 보조수단이며, 신경전도검 사와 근전도검사 결과만으로 질환을 진단해서는 안 된다. 신경병이 의심되는 경우 우선 한쪽의 상지와 하지에서 신경 전도검사를 하고 필요에 따라 반대쪽 신경전도검사를 하여 비 교한다. 통상적으로 정중신경 ( median nerve ), 척골신경 ( ulnar nerve ), 경골신경 ( tibial nerve ), 비골신경 ( peroneal nerve ) 에 서 운동신경전도검사를 하고, 정중신경, 척골신경, 장딴지신경( sural nerve ) 에서 감각신경검사를 한다. 또한 H 반사와 F 파도 포함하여 근위부 병터 여부를 확인한다. 근전도검사는 주로 원 위부근육을 중심으로 검사하며, 근력이 감소한 근육을 먼저 검 사한다. 신경뿌리병이 의심되면 같은 근분절 ( myotome ) 이면서 다른 말초신경에 의해 지배되는 근육을 2 개 이상 검사한다. 근육병이 의심될 때는 신경전도검사를 더 간소화해서 할 수 있으며, 주로 근위부 근력저하가 나타나므로 근위부근육을 중심으로 검사한다.

 

3.2.3 반복신경자극검사

3.2.3.1 기초원리와 검사방법

반복신경자극검사 ( repetitive nerve stimulation test ) 는 신 경근이음부의 기능을 평가하는 방법이다. 운동신경에 저빈도 또는 고빈도로 반복적인 자극을 주면서 복합근활동전위를 기록 한다. 신경에 전기자극을 하면 신경종말에 있는 시냅스소포 ( syn aptic vesicle ) 에서 아세틸콜린이 신경근이음부로 유리되고 반 복해서 자극하면 즉시 사용 가능한 시냅스소포가 줄어들어 아 세틸콜린 분비가 점차 감소한다. 반복자극 수초 후에는 가동저 장소 ( mobilization pool ) 에 있는 아세틸콜린이 사용되면서 다 시 아세틸콜린 분비량이 증가한다. 또한 반복자극하면서 각각 의 자극으로 신경종말에 들어갔던 칼슘이온이 나오지 못하고 축적되면 상대적으로 아세틸콜린 분비가 증가한다. 신경근이음부에서 유리된 아세틸콜린은 아세틸콜린수용 체 ( acetylcholine receptor ) 에 결합하여 근섬유에서 종판전위 ( endplate potential ) 를 형성한다. 종판전위의 진폭은 아세틸콜 린의 양에 비례한다. 종판전위의 합이 근섬유의 역치 ( thresh - old ) 에 도달하면 근섬유의 활동전위가 발생하며 여러 근섬유가 같이 활성화되어 CMAP 가 형성된다. 종판전위의 진폭과 역치의 차를 안전인자 ( safety factor ) 라 한다. 저빈도자극 ( 5 Hz 미만 의 자극 ) 은 즉시 사용 가능한 아세틸콜린의 양이 고갈될 때 보 이는 반응을 관찰한다. 반복자극 시 자극이 반복될수록 분비되 는 아세틸콜린의 양이 줄어들어 종판전위의 진폭이 점차 감소 한다. 정상에서는 안전인자가 커서 종판전위가 항상 역치보다 높으므로 반복자극 시 기록되는 CMAP 의 진폭 변화는 없다. 고빈도자극 ( 10 Hz 이상의 자극 ) 에서는 신경종말에 축적된 칼슘이온에 의해 아세틸콜린 분비가 증가하여 나타나는 반응을 관찰한다. 고빈도자극 시 아세틸콜린의 분비가 증가하여 종판 전위의 진폭이 점차 증가한다. 정상에서는 이미 최대 СМАР 를 기록하고 있기 때문에 고빈도자극으로 종판전위의 진폭이 증가 하더라도 CMAP 의 진폭 변화는 없다.

 

3.2.3.2 비정상반응

 신경근이음부 시냅스후질환인 중증근무력증 ( myasthenia gravis ) 에서는 한번의 자극으로 얻어지는 CMAP 는 정상이나 안전인자가 감소하여 있기 때문에 저빈도자극 시 종판전위의 진폭이 점차 감소하면서 CMAP 의 진폭이 감소하는 감소반응 ( decremental response ) 을 보인다. 고빈도자극 시에는 감소반 응이 보이거나 분비되는 아세틸콜린 양이 증가하여 정상반응 이 나타날 수 있다. 중증근무력증에서 보이는 이러한 변화는 원 위부보다는 근위부근육에서, 팔다리보다는 얼굴근육에서 더 잘 나타난다. 신경근이음부 시냅스전질환인 Lambert - Eaton 근무력증후 군 ( Lambert - Eaton myasthenic syndrome ) 은 신경종말칼슘 수용체에 대한 항체로 인해 신경종말에서 아세틸콜린 분비가 부족해서 발생한다. 따라서 한번의 자극으로 얻어지는 CMAP 의 진폭이 정상보다 감소한다. 저빈도자극 시 아세틸콜린 분비 가 감소함에 따라 CMAP 가 감소하고, 고빈도자극 시 칼슘이 축적되어 분비되는 아세틸콜린 양이 증가하면 점차 정상적인 CMAP 가 보여서 특징적인 증가반응 ( incremental response ) 을 보인다.